dimanche 30 juin 2019

Petit guide du CCMU 1 et 2 a l'attention du MG et de l'urgentiste distrait

Cher lecteur, dans ce post je vais parler des CCMU 1 et 2, thème que j'ai dû évoquer au moins 12 fois dans ce blog mais à l'occasion de tweets un peu problématiques je vais rererererere-expliquer.
Pourquoi ce thème qui passionne les foules (essentiellement les syndicalistes médecins généralistes qui voudraient qu'on leur rendent ces patients, qu'on leur a volé et qu'ils pourraient voir si il y avait des généralistes).
Le tri, en vrai c'est comment ?
Tout d'abord qu'est-ce que le CCMU ? C'est la classification clinique des malades des urgences. Et ce qui est marrant c'est que selon toutes les sources c'est fait dès l'accueil par un médecin, alors que n'importe qui aux urgences sait que c'est en fait codé à la fin quand on sait ce qu'on a fait, ce qui n'est pas la même chose (et qui n’empêche d'ailleurs pas de coder des conneries, vu le nombre de patients morts qui rentrent à la maison). Le 1 c'est "état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique" Le 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Actes à réaliser". Ce qui est en plus étrange, c'est que dans la CCMU 1, un des exemples est le malaise vagal qui nécessite un ECG, donc un acte mais passons. 

Dans la vraie vie des urgences et selon les recommandations de la SFMU (la société savante de médecine d'urgence) à l'accueil, on utilise une autre échelle, en général à 5 niveaux. En France la SFMU recommande la FRENCH (que je n'utilise pas) basée sur la CIMU (que je n'utilise pas non plus d'ailleurs). Toutes ces échelles (française, canadienne, australienne etc etc , elles sont pas si différentes)  reposent sur les constantes prises par l'infirmière (oui le médecin à l'accueil c'est nul, c'est cher, ca fait perdre du temps, ceci est mon avis) et les antécédents. Le niveau 5 est consultation et le niveau 4 c'est consultation avec acte diagnostique et/ou therapeutique. 

Les patients de faible gravité, pourquoi ne les renvoie-t-on pas?
Vous me direz ça change rien, les niveaux 5 c'est la même chose qu'une CCMU 1. Oui mais non. Encore une fois CCMU c'est après la consultation. Et là tous nos amis généralistes disent "Mais faut les renvoyer". Certes, mais l'infirmière ne peut pas les renvoyer sans avis médical et qu'est ce qu'un avis médical quand tu as interrogé le patient, vu ses constantes et éventuellement jeté un coup d'oeil voire plus : et ben ça s'appelle une consultation. Et une consultation c'est un acte médical rémunéré par un médecin qu'il faut payer. Mais là nos amis nous disent oui mais vous touchez des sous en plus. C'est vrai c'est l'ATU (d'environ 25 euros) et un autre forfait (FAU) que nous touchons tous les quelques milliers de malades) qui sert à payer l'infrastructure des urgences, un peu différente de celle d'un cabinet de MG (les locaux, le personnel administratif, paramédical 24/24 puisque les actes infirmiers ne sont pas facturés, le materiel genre scopes, défibrillateurs,etc etc). Il ne faut pas oublier que les urgences vont de toutes façon prendre en charge, les patients non couverts par la sécurité sociale aux frais de l'hôpital et le fait qu'ils soient sans couverture ne permet pas l'ATU et le FAU, ainsi que d'autres patients difficiles à intégrer dans une consultation normale. Du coup, on ne pourrait pas renvoyer tout le monde et il faudrait quand même que l'hôpital paye un médecin pour voir ces patients.  Par ailleurs ces patients sont reçus 24/24 et même si l'infirmière pouvait renvoyer tout le monde, il faudrait pouvoir les recevoir ou leur fixer un rendez-vous, ce qui pour l'instant est difficilement faisable dans certains endroits et prend du temps , qu'il faut aussi rémunérer.
Quand au dernier argument, qui me fait toujours rire, c'est que les directions nous obligent à prendre ces patients. Ca ne repose sur rien et en plus ça oblige surtout les directions à prendre des intérimaires. Aucun urgentiste que je connais considère  que c'est son rôle de voir ces patients, et si demain, on ne les voit plus ça accroitra plutôt l'attractivité. 
Un dernier point d'après le registre de la FEDORU qui regroupe les données des services d'urgences de quasi toute la France (dont l'IdF) les CCMU 1 représentent 18% des patients des urgences. c'est , page 36

Oui mais les CCMU 2, il faut aussi les adresser au généraliste.
Les Niveaux 4 sont pour une bonne partie la traumatologie qui représente 30% environ de l'activité des urgences. Une autre grande partie ce sont des douleurs abdominales (et non pas les gastro enterites qui sont du niveau 5). Je vois par ci par là des gens qui disent qu'ils peuvent les prendre en semi urgence. Je veux bien mais il existe, hélas, peu de généralistes qui font des sutures au cabinet et encore moins des radios et des plâtres  (je ne parle pas des cabinets de montagne). Maintenant mettons nous à la place du patient. Celui qui vient pour une suspicion d'appendicite. Si il se rend chez le médecin, c'est pas pour un diagnostic, c'est parce qu'il a mal au bide. Donc si le médecin juge que c'est possiblement une appendicite, il va falloir qu'il passe d'abord à la pharmacie acheter un traitement contre la douleur, puis aller au laboratoire pour voir s'il a un syndrome inflammatoire puis chez le radiologue pour une echographie et un scanner (voire les deux) puis retourner chez son médecin généraliste qui soit va l'envoyer en chirurgie (en imaginant qu'il ne repasse pas par les urgences) soit à nouveau chez le pharmacien si on a diagnostiqué une autre maladie. Et bien au final ça aura couté plus cher que le passage aux urgences. Parce que le patient hospitalisé après es urgences ne génère pas de consultation, d'ATU ou de FAU mais seulement une facturation de l'hospitalisation. Si il est passé par le généraliste, sa prise en charge aura été beaucoup plus longue (avec un mal de bide), aura généré le coût de consultation de médecine générale, de laboratoire, de scanner puis le même cout hospitalier.
Les niveaux 4 représentent environ 25 % des passages selon les sources (là faut me croire). Si les CCMU 2 représentent environ 72% des passages c'est que les CCMU 3 sont considérés comme engageant le pronostic vital. C'est pourquoi par exemple une pneumopathie chez un patient agé sous oxygène ne sera pas forcément classée en 3 mais plutôt en 2.
En pédiatrie c'est différent car les patients sont de faible gravité 4 et 5 pour environ 80% et tout le monde serait ravi (les parents en premier mais aussi les pédiatres) s'ils pouvaient éviter les urgences.
Et pour être complet, les autres niveaux sont
Niveau 3 : Prise en charge médicale en moins de 60 min (défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente) Niveau 2 : Prise en charge médicale en moins de 20 min (défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant
pas une technique de réanimation immédiate)
Niveau 1 : Prise en charge médicale immédiate (pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate)
Et bien, tu vas rire mais la moitié de ces patients vont finir par sortir (dont certains adressés par des confrères et c'est normal).
Je vous remercie d'être allé jusqu'au bout, c'est forcément incomplet mais au moins ca précisera 2 ou 3 points.
Et le prochain qui revient pour nous expliquer les CCMU 1 et 2 


lundi 24 juin 2019

Ce que personne n'ose dire pour vraiment réformer les urgences (et que ça marche)


Ce texte a été initialement publié sur le site du Huffington Post: ici et on leur dit merci

A l’heure où on parle encore des problèmes aux urgences, d’une énième grève, de savoir si oui ou non les gens viennent aux urgences pour rien, des brancards dans les couloirs, des problèmes de lits dans l’hôpital, de l’opposition privé public, et où se profile un nouveau rapport, peut-être est-il temps de réfléchir vraiment à un nouveau système plutôt que de colmater l’existant avec de vieux pansements.
Oui les urgences marchent mal ; oui elles sont soumises à la pression, prises entre un accroissement de patients, une obligation de moyen, et une absence de solutions de sortie à l’hôpital ou à la maison. Cette situation qu’on nous rabâche chaque jour n’est pas franco française mais internationale. Et comme à l’international il va falloir trouver des solutions. Le repli sur soi, le corporatisme médical, institutionnel ou la résistance au changement sont des obstacles auquel il va falloir se heurter plutôt qu’essayer de les contourner.
Il faut commencer par réformer notre préhospitalier et résoudre le conflit permanent entre pompiers et SAMU sur la régulation des appels et l’envoi des secours. Notre préhospitalier français est le Concorde de la médecine. Un outil magnifique mais cher et dont l’efficience a rarement été mesurée. Devons-nous attendre qu’il s’écrase ? Nous n’avons pas de paramédicaux formés comme dans d’autres pays où ils rendent de très grands services et pourraient faire économiser du temps de médecin dont on manque par ailleurs. Mais devant les problèmes de disponibilité des SMUR, on préfère envoyer des infirmiers, certes aguerris mais dont la formation n’a jamais été celle des paramédicaux étrangers.
On entend dire qu’il faut réguler les urgences, mais nos centres d’appels sont déjà complètement débordés. Et pourtant la régulation à la française rend de très grands services pour les patients les plus graves évitant de les faire passer par les urgences. Où trouveront-nous de la main d’œuvre médicale formée pour gérer tous les appels téléphoniques ? D’autres pays ont confié ça à d’autres professions.
Environ 20% de nos patients relèvent de la médecine générale, pardon des soins non programmés. « Il n’y a qu’à les renvoyer ». Comment ? Nous n’en avons pas le droit sans avis médical ou sans consultation ? Vers qui ? Pourquoi n’existe-il pas des échelles de tris validées, pourraient permettre de renvoyer ces patients sans mettre en danger la responsabilité de nos infirmières à l’accueil ? Non on préfère dire qu’il existe des maisons médicales de garde dont toutes les études internationales ont montré qu’elles ne participaient en rien à régler le problème des urgences. A côté des structures de soins non programmés se créent, avec des plateaux techniques, plébiscitées, elles par les patients, procurant aux urgentistes un boulot mieux payé et moins difficile. Ne devrions mous pas plutôt promouvoir ce type d’activités.
Mais éviter que les patients se présentent aux urgences, c’est aussi de l’éducation à la santé. C’est aussi la responsabilité de chacun dans la collectivité. Comment imaginer que l’hiver prochain nos urgences seront remplies de personnes fragiles pas vaccinées contre la grippe (et je ne parle même pas de ceux qui viennent actuellement avec la rougeole). C’est aussi, accepter de ne pas avoir une réponse immédiate sans une société qui promeut ce type de réponse. Car la réponse immédiate à un prix que la solidarité seule ne peut pas couvrir. Doit-on accepter au final une médecine à plusieurs vitesses en fonction de la rapidité de la réponse ?
Parmi les patients que nous recevons, environ un quart devront être hospitalisé. Hélas, ils ne trouvent un lit qu’après des heures d’attente sur un brancard. C’est bien connu et de multiples études ont montré que c’était néfaste à leur santé. De nombreux hôpitaux ont nommé des gestionnaires de lit ou bed manager. Mais ceux-ci ont un pouvoir restreint et le choix des patients à hospitaliser ne dépend pas d’eux. Les directions ne sont pas notées sur les patients dans les couloirs qui de toutes façon sont facturés comme s’ils étaient dans un lit. Les ervices receveurs eux-mêmes encombrés de patients qui ne sortent pas , n’ont pas non plus fait la révolution d’un hôpital qui tourne vraiment 24/24 quand la grande majorité des hospitalisés viennent des urgences.  
Mais soyons franc. Si les urgences fonctionnent mal, c’est aussi de notre faute à nous, urgentistes. Alors oui il manque de personnel non médical aux urgences, mais pas là où on nous le dit. Les hôpitaux universitaires concentrent les moyens humains et pourtant ce sont eux qui sont en pointe dans le mouvement de grève. Pourquoi ? Mauvaise organisation de l’aval certainement car c’est un secret de Polichinelle que les services universitaires acceptent avec difficulté le tout venant de patients. Mais ce sont aussi les services d’urgences les plus pléthoriques en personnel d’encadrement. Pourquoi ? Est-ce leur spécificité universitaire ? Et à chaque grève, ce sont ces établissement qui vont concentrer à nouveau les moyens . Ce sont eux également qui fixent des normes, impossibles à respecter pour les autres établissements et souvent sans fondement scientifique. 
Le manque de médecins urgentiste est le problème le plus souvent mis en avant avec la rudesse de leur travail. Alors soyons modernes et obligeons les urgentistes à ne plus travailler 24h d’affilée, au moins en commençant dans les grands centres. Et allons plus loin, institutions les journées de 8h, on sait que de toutes façons au-delà les gens sont moins performants. Et puis il faut le dire, comment explique la différence entre le privé et le public ? Est-ce seulement parce que les patients sont moins complexes ? Probablement. Mais étrangement il semble que les médecins du privé soient plus productifs à niveau de gravité égale des patients. Pourquoi ? Parce qu’ils sont payés à l’acte ? Devra-t-on un jour évaluer le travail de nos soignants ?
On assiste à une fuite majeure d’ailleurs de ces urgentistes vers les plateformes sans rendez-vous ou l’intérim est tellement mieux payé, détruisant nos équipes. La difficulté des urgences doit être rémunérée, l’hôpital le constate à ses dépens ; Je ne sais pas s’il faut réformer le statut de la fonction publique mais tout le monde sait qu’on ne peut pas comparer la difficulté physique d’une journée aux urgences à la plupart des autres services de l’hôpital. Et pourtant au nom de l’égalité, on perd de bons éléments épuisés et non récompensés.
Quel est l’avenir de nos infirmières ? Celles qui s’accrochent aux urgences ? Aucun sinon de se désespérer à petit feu sans autre perspective d’évolution que l’encadrement ou le départ. Permettons qu’elles puissent elles aussi devenir prescriptrices, qu’elles puissent avancer comme c’est le cas encore une fois ailleurs. C’est en bonne voie avec les infirmières de pratiques avancées sauf que celles –ci sont actuellement réservées aux pathologies chroniques et de nombreuses années s’écouleront avant qu’on en accepte aux urgences.
Enfin il serait temps de faire pénétrer les nouvelles technologies dans nos hôpitaux. Non seulement la biologie au lit du malade quand elle est nécessaire mais les différentes reformes l’ont fait plutôt disparaitre, des accès rapides en imagerie, de l’IA et non plus des heures de discussion pour obtenir un scanner comme c’est toujours le cas depuis 30 ans alors que c’est devenu un examen courant.
Mais surtout sachons nous organiser, organiser nos flux, trop de services d’urgences ne sont pas si bien organisés quoiqu’on en dise et surtout n’évaluent jamais cette organisation. Et rajouter du personnel dans un service complètement débordé sans repenser son fonctionnement, ca ne sert à rien. Il faut reconnaitre la nécessité d’un management efficace. Comment peut-on croire qu’un responsable d’un service qui reçoit des dizaines de milliers de patients tous les ans avec des équipes comportant jusqu’à une centaine de personne voire beaucoup plus, qui en permanence participe à des réunions dans l’hôpital, à l’extérieur de l’hôpital, qui doit gere son service fasse ça quand il en a le temps ?
Transformons nos urgences rapidement, car de toute façon nous n’avons pas le choix. La transformation de notre système de santé mettra des années à se faire, celle de nos urgences doit être plus rapide. 

dimanche 12 mai 2019

Secret story

Cher lecteur, depuis fort longtemps, je me disais que ce serait bien d'écrire un article sur les relation entre la police et les urgences et sur le secret médical. Comme le sujet est touchy et que j'ai suffisamment d'ennuis comme ça (et que je suis un peu lâche), j'ai toujours repoussé. Mais l'actualité récente me poussent à ouvrir déchirer ma chemise et à révéler ma vraie personnalité de superhéros. 
Récemment a éclaté l'affaire SI-VIC que je vais résumer pour mes futurs lecteurs de mes œuvres lorsqu'elles seront publiées dans la Pléiade. Au mois de novembre 2018 ont commencé des manifestations hebdomadaires dites des gilets jaunes. Ces évènements ont provoqués des heurts violents entre les forces de l'ordre et les manifestants. Très rapidement les samedis suivant, en décembre, les hôpitaux ont reçu la consigne de mettre en place le registre SI-VIC de victimes de situations sanitaires exceptionnelles en séparant les victimes civiles identifiées par leur nom, prénom etc, des victimes appartenant aux forces de l'ordre identifiées par leur numéro d'identification. De nombreux (voire la plupart) urgentistes se sont interrogés voire ont refusé de le remplir, certains en le déclarant officiellement à leur administration. Pourquoi, parce qu'ils pensaient que SI-VIC n'étaient pas fait pour ça et qu'en plus les victimes civiles étant probablement surtout des manifestants, cela revenait à les ficher, d'autant plus que la police était identifiée différemment. Les urgentistes considéraient également que ce fichier, comme tout fichier informatique pouvait être transféré aux forces de l'ordre, et là ami lecteur tu verras que c'est un point très intéressant à la base de la polémique.
Il y a eu de nombreux échanges entre professionnels, en direct, par mails et sur les réseaux sociaux. Les autorités ont été prévenues de ce problème, au moins de façon officieuse et il a été répondu officiellement que les manifestations étaient considérées comme un évènement à risque sanitaire majeur, que le fichier était couvert par le secret médical et déclaré à la CNIL en tant que tel et non transmissible au ministère de l’Intérieur. Dont acte, ce qui n'a pas empêché de nombreux urgentistes de continuer à ne pas le remplir (ce qui ne leur a pas demandé beaucoup d'efforts, vu qu'ils ne répondent jamais aux questionnaires). Les hôpitaux ont souvent demandé à leurs administratifs de le faire, souvent mollement. 
Un article a même été publié dans Mediapart (lecteur du futur, il s'agissait d'un journal sur internet très à gauche) par un syndicaliste des urgences. Mais celui-ci étant éloigné des urgences et s'indignant toutes les semaines pour un sujet différent, cela n’eut pas beaucoup de portée.
Jusqu'à ce jour fatal où à l'occasion d'une garde un samedi, un urgentiste/présentateur TV découvrit les messages SI-VIC. Fort de ses réseaux et de son audience, il lança une campagne médiatique qui aboutit à un article dans le Canard Enchainé (et lecteur du futur, tu connais, ça existe encore). Comme ce n'était pas suffisant une pétition fut lancée qui présentait plusieurs caractéristiques : elle dénonçait un éventuel fichage des orientations politiques, religieuses et sexuelles (qui n'existent pas dans SI-VIC ou même dans les dossiers médicaux et dont les médecins se foutent complètement), elle statuait que les signataires défendraient le secret médical de leur vaillante poitrine.

Et surtout elle ne fut signée que par des gens à qui on le proposait (comment je le sais? On me le proposa et oui j'utilise le passé simple si je veux). Résultat, il n'y avait que deux urgentistes qui bossaient vraiment aux urgences sur les 100 signataires, dont un appartenant au même syndicat que celui qui avait fait l'article dans Mediapart, ainsi qu'une ribambelle de personnalités médicales dont les points communs étaient qu'ils n'avaient pas foutu les pieds aux urgences depuis Mathusalem et d'être politiquement et publiquement opposés au gouvernement, de gauche et de droite (ce qui montraient la soudaine ouverture d'esprit des membres de l'extrême gauche à l'origine de la pétition). On trouvai même des médecins à la carrière controversée habitués du site d'Alain Soral (là cher lecteur du futur, c'est normal que tu ne connaisses pas. Il s'agit d'une fripouille raciste et antisémite qui après son séjour en prison tomba dans les oubliettes de l'histoire).
En réalité, le problème du secret médical est un problème récurrent aux urgences ou parfois les clients de la police sont aussi les nôtres, et vice et  versa. Tout d'abord, on a beaucoup glosé sur SI-VIC dont le fichier risquait d'être transmis aux autorités mais en réalité en région parisienne où a éclaté le scandale, la police et les pompiers partagent le même plateau d'appels. Les logiciels sont séparés et on nous assure que tout est fait pour protéger le secret médical et il n'y a aucune raison de ne pas le croire. Malgré les tensions entre rouge et blancs, les médecins restent des médecins avec les mêmes règles. Mais là où la transmission de SI-VIC nécessiterait un transfert physique du fichier d'un endroit à l'autre, on se trouve ici avec des fichiers au même endroit et donc plus de facilité pour croiser les informations.
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Une fois aux urgences, il n'est donc pas rare que la police nous amène des clients. Souvent pour des ivresses et là nous répondons à une question simple sur la possibilité de garder les patients à la police ou chez nous (chacun espérant que ce soit chez l'autre). C'est une situation fréquente et simple, même si elle n'est pas dénuée de risque et on a connu plusieurs affaires de morts en cellule de dégrisement.Là où ça se corse, c'est lorsque la police nous amène des gens en garde à vue, parfois pour des examens toxicologiques. C'est la réquisition. Mais là encore de mon point de vue de béotien c'est encore relativement simple si on est réquisitionné quand on nous amène l'individu mis en cause (je parle comme un fonctionnaire de la police). On m'a appris que je devais dire au patient que j'étais réquisitionné pour donner des informations à la police qui ne seraient pas couvertes par le secret médical. A charge pour le patient de ne pas me raconter ses turpitudes. Pour les victimes qui se présentent, nous remettons un certificat de coups et blessures en main propre qui leur permet (OU PAS) de porter plainte. Tout va bien. Tout le monde est content avec la paperasse. Youpi.
Et puis si la police a besoin du dossier après, il saisissent un juge qui envoient des officiers de police judicaires saisir le dossier avec une représentant de l'Ordre qui s'assure que tout est fait pour préserver le dossier médical. encore Youpi.
En vrai, ca ne se passe pas toujours comme ça.
Souvent la police demande des trucs qu'ils considèrent comme urgents et surtout que le secret médical n'est qu'un secret professionnel qui n'est pas opposable aux forces de l'ordre. Par exemple une réquisition a posteriori (le patient est parti donc il ne peut pas savoir que vous étiez réquisitionnés, d'ailleurs vous ne le saviez pas non plus) parce que saisir un dossier c'est compliqué et en général c'est super urgent (des fois c'est vrai, des fois...moins), des demandes de certificat de coups et blessures sans que le patient soit au courant et sans que vous sachiez s'il a réellement porté plainte. et dans certains endroits, ce genre de pratique est assez répandue et d'autres non.
Alors certains urgentistes acceptent, d'autres non. Et dans ce cas, les réactions sont parfois folkloriques allant jusqu'à la menace du procureur (et il est très décevant voire vexant que celui-ci finalement n'appelle jamais).
Vous me direz et le conseil de l'ordre. Ben comment dire? Il y a son site plutôt bien fait mais dont la police et parfois le service juridique de l'hôpital disent que c'est une mauvaise interprétation de la loi. Et les conseils qui sont le plus souvent "non mais y a jamais de poursuites" qui sont très rassurants. 
Voilà après ce très long post je voudrais remercier les policiers qui viennent tous les jours dans nos services et avec qui ça se passe bien. Je voudrais aussi remercier ceux sans qui je n'aurais pas pu écrire ce texte et parmi eux mes préférés : celui qui a menacé de me mettre "au cachot avec les pinces" parce que je lui ait demandé de refaire la réquisition (il ne m'a pas "jeté au trou" au grand dam de l'IDE qui avait déjà sorti son téléphone pour m'immortaliser) ou celle qui a appelé le procureur parce que j'avais écrit un beau courrier pour refuser de décrire les pathologies et les traitements dont souffrait le gardé à vue que j'avais interdit de visite (c'est d'ailleurs la seule fois ou le substitut m'a appelé. Très surpris de sa propre réquisition). 
Alors pour finir évidemment


samedi 12 janvier 2019

Les mains en l'air personne ne bouge, c'est un audit.

Bon on est tous d'accord, les urgences c'est le bordel nécessitent des actions d'organisations et d'ailleurs tout le monde nous le dit. Alors cher lecteur si tu lis attentivement ce blog, ce dont je ne doute pas, tu en connais les raisons. Alors comment faire pour s'améliorer ou plutôt implanter un processus positif de changement au sein de l'hôpital en intégrant le fonctionnement des urgences dans un processus de parcours patient de qualité ? 
Ben y a l'audit. 
Alors cher lecteur c'est quoi l'audit ? Et ne te laisse pas pervertir par les urgentistes (qui entre nous sont tous des communistes) qui vont te dire que c'est juste "un truc qui sert à rien et qui va couter beaucoup de fric alors qu'on a pas assez de personnel?" Ces gens là n'y connaissent rien.
L'audit a pour but d'expliquer à tout le monde ce qu'on sait déjà mais en espérant que comme c'est quelqu'un d’extérieur, subitement tout le monde va accepter le diagnostic et modifier ses pratiques. 

Tiens voilà les auditeurs
Alors bien sûr il est primordial de bien choisir son cabinet d'audit. Et là cher lecteur tu te dis qu'on va prendre des personnes qui vont analyser tous les process puis t'aider à les mettre en place dans un objectif d'efficience. En français, des experts avec un bon rapport qualité prix qui vont te régler le problème ? En principe. 
Mais bon, les gens qui vont choisir le cabinet d'audit ils sont comme toi et moi. Ils aiment les belles choses. Et quand tu es directeur d'un CH de province en pleine désertification médicale, t'as quand même envie de montrer à ton pote de promo qui bosse à l'APHP en plein Paris que toi aussi tu peux claquer et t'as envie d'acheter de la marque.
Du coup le cabinet d'audit va t'aligner des consultants seniors hyper chers et hyper bardés de diplômes d'un cabinet international. 


Ou alors tu veux montrer que toi tu sais ce que c'est qu'un budget et que c'est ta vocation qui t'a amené ici en pleine France profonde et tu vas embaucher un cabinet pas (trop) cher avec d'anciens directeurs (qui eux ont trouvé un moyen de gagner des sous).  Dans les deux cas, il va falloir un médecin urgentiste, parce qu'au final c'est le seul qui va quand même comprendre ce que personne ne va dire. Bizarrement lui ne coute en général pas énormément. Parce que quand tu es prêt à embaucher un interimaire à 1200€ ou plus pour mettre un nom sur un planning, c'est quand même étrange de payer un type sensément expert sénior 3 fois moins cher pour entièrement réformer tes urgences, ou alors c'est que tu n'y crois pas vraiment (et à ceux qui me demandent pourquoi j'accepte un tarif pareil, je n'accepte pas. Bon en terme de chiffre d'affaire du coup, le mien est égal à 0 mais j'aime être considéré comme un produit de luxe. Je suis le sac Hermès de la profession).
Une fois les consultants choisis à l'issue d'une procédure de marchés publics que personne ne comprend mais qui consiste à prendre pas forcément le moins cher et pas forcément le meilleur, ils vont pouvoir faire leur audit (qui consiste à découvrir ce que tout le monde dans l'hosto sait déjà) puis rendre leur rapport. 
Alors cher lecteur parfois les objectifs de l'audit sont crédibles, parfois pas du tout. Il est fréquemment demandé aux consultants d'engager un programme d'attractivité des urgentistes. Alors soyons clairs, faire venir des urgentistes en appliquant la grille du public dans un service d'urgence en ruine dans un hôpital ravitaillé par les corbeaux, c'est juste pas possible ou alors tu as menacé leurs familles.
Les auditeurs vont interroger tout le monde du bas en haut de l’échelle, chacun va pouvoir raconter ses problèmes causés par tous les autres. Ils vont mesurer, comparer (on dit benchmarker), ils vont lire les recommandations de toutes les spécialités et réfléchir (et là lecteur contrairement à ce que ce texte pourrait faire croire, ils travaillent pour de vrai).
Après un temps très long, justifiant une réflexion intense mais pragmatique, de magnifiques présentation powerpoint vont être présentées soit à une direction et des médecins de CME (la commission médicale d'établissement, l'assemblée des médecins) en général apathiques parce qu'ils connaissent la suite soit au personnel des urgences qui va lutter pied à pied pour montrer que c'est de la faute de tous les autres. 
Alors là se présentent 2 options. La plus honnête consiste à mettre le rapport dans un tiroir et attendre le prochain audit. La seconde est d'engager une phase d'accompagnement du changement. Ce programme de coaching va consister à venir et regarder les progrès de l'organisation dans les urgences et dans les relations avec l'aval. Et quand le programme sera fini, tout reviendra comme avant.
Mais bon au final, on peut dire à l'ARS qu'on a fait un audit et c'est bien.



samedi 20 octobre 2018

Formons ceux qui font tourner nos urgences ! (et non c'est pas la spécialité !)

Tous les urgentistes (dont moi) se réjouissent de la création de la spécialité de médecine d'urgence. C'est super et demain aux urgences et au SMUR nous auront des médecins hyper ultra bien formés (là normalement y a un emoji clin d'oeil mais je sais pas comment faire). 
Voilà.
Sauf qu'en ce moment en dehors des CHU (et encore...), on a un peu de mal à trouver des médecins. Du coup soit on prends des intérimaires qui coutent une blinde, soit on prend des médecins étrangers. Et c'est clair qu'ils coutent moins cher. Beaucoup moins chers. Beaucoup beaucoup moins cher. Et qu'ils travaillent plus. Et qu'ils demandent pas à faire du SMUR (de toutes façons ils peuvent pas).
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Faut être inscrit au conseil de l'ordre pour faire de l'hélico...ou avoir le brevet
Alors pour ceux qui savent pas comment ça se passe, je vais vous raconter (et je ne jette la pierre à personne, ayant beaucoup de médecins étrangers dans mon équipe). La plupart de nos médecins étrangers viennent soit d'Afrique (du Nord ou Sub-saharienne), soit du Moyen-Orient. Quand ils arrivent en France, ils ont en général terminé leur cursus et ont parfois de nombreuses années d'expérience mais pas forcément comme urgentiste (et parfois pas comme généraliste non plus) et  pas forcément au niveau attendu (ce n'est pas vrai pour tous). On les prend dans le service comme faisant fonction d'interne en attendant qu'ils passent l'épreuve de vérification des connaissances (procedure d'autorisation d'exercice) et ensuite on va pouvoir les payer comme praticien attaché pendant 3 ans (pas cher je vous rassure).
Du coup, il est nécessaire d'apporter une formation supplémentaire. 
Alors, cette formation existe. Elle s'appelle la capacité de médecine d'urgence et elle est dispensée dans deux facs (seulement). Cette formation est celle que la plupart des urgentistes de mon âge ont reçu. Et elle est censée avoir disparu depuis la création de la spécialité. Comme les facs ne peuvent pas accueillir tout le monde, il y a une sélection à l'entrée et qui dit sélection dit que les moins bons sont ceux qui ont le plus de mal à entrer. 
Sauf que vous vous retrouvez à éliminer des gens qui travaillent déjà dans des urgences, qui travaillent beaucoup, qui prennent énormément de gardes (parfois 8 à 10 par mois, et oui c'est trop) et qui devraient être formés, pour qu'ils soient en mesure d'apporter des soins de qualité française.

Mais me direz-vous? Pourquoi laisser ces médecins exercer si ils n'ont pas tout à fait le niveau. Ben c'est ça ou on ferme. Simplement. Vous voulez fermer les urgences à coté de chez vous ? Non. Vous voulez être soignés par des médecins dont le niveau n'est pas contrôlé? Non. Mais du coup, les meilleurs passent des examens (la CMU dure 2 ans) et les moins bons exercent sans rien passer ni être formés si il n'existe pas de formation dans leur service (où je le rappelle on a déjà du mal à trouver suffisamment de monde pour voir des patients).

Ben alors on n'a pas le choix et tant qu'on ne pourra pas remplir nos services d'urgences avec des médecins urgentistes super bien formés (et qui travaillent 39h par semaine ces feignasses), il faudra former des médecins qu'on est bien content d'avoir et donc leur permettre à tous de s'inscrire. Conduisons nous correctement envers nos patients et nos collègues et faisons en sorte qu'ils puissent continuer à se former et continuer leur carrière aux urgences.



dimanche 7 octobre 2018

Extra lucide ? Extra ordinaire? Non extra hospitalier

Aujourd'hui, je vais vous parler encore de l'extra hospitalier (souviens toi cher lecteur, j'avais déjà  trouvé une solution pour sauver le SAMU, ici, hélas personne ne m'a encore appelé). Alors afin que les choses soient claires, je n'y connais absolument rien et toute ressemblance avec un nom de produit, d'organisation ou de personne existant serait purement fortuite.
Si tu t’intéresse un peu au système de santé et à la médecine d'urgence, tu as peut-être entendu parler de l'existence de désaccords voir de différends entre les pompiers (les rouges) et les SAMU (les blancs, de plus en plus en jaune d'ailleurs). Le tout à coup de gentillesses, vidéos virales comparant un patron de SAMU à Hitler (je penchais plutôt pour Dark Vador), voire de campagne un peu moisie profitant de la mort d'une patiente en Alsace pour défoncer les régulations blanches.
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Mais me direz vous qu'est-ce qui fait la différence ? Les SAMU ont des régulations, les pompiers des centres de traitement de l'alerte qui parfois ont des médecins, parfois rebasculent sur les SAMU ( avec aussi des allers et retours). Par ailleurs historiquement les effecteurs (les gens qu'on envoie sur le terrain) du SAMU étaient des médecins anesthésistes d'abord et sont désormais urgentistes. Les pompiers envoient des secouristes, pompiers jeunes et qui se sont engagé pour combattre le feu (15 à 20% de leur activité en réalité). Les SAMU avaient été créés pour aller sur les accident de la voie publique mais il faut dire que notamment dans les zones urbanisés, ils vont plutôt sur des problèmes médicaux.

Par ailleurs, le choix entre effecteurs actuellement c'est soit secouriste donc le minimum (formé quelques semaines mais très peu chers et très musclés) soit médecin (donc le maximum et le plus cher) quand la plupart des pays ont opté pour des paramédicaux avec une formation de plusieurs années, ce que la France (et les blancs) a longtemps refusé. Bon, il y a quelques infirmiers pompiers qui se sont glissés dans l'interstice mais ce n'est pas une solution homogène et leur formation n'est pas définie non plus.

Par ailleurs, les chiffres des SAMU et pompiers ne sont pas connus notemment l'évaluation de leurs pratiques. Et quand y en a, ça donne les chiffres récemment publiés dans Le Point où les temps des décrochés des SAMU étaient... pas très bons (les SAMU ont démontré qu'ils étaient faux mais c'étaient eux qui les avaient fourni).
Le fait que beaucoup de monde y travaillait dans des conditions de travail souvent confortables pendant longtemps ont permis une surreprésentation des extra hospitaliers parmi les représentants des urgentistes. Les pompiers, ont eux toujours été proches des préfets dont ils dépendent. Ce monde est resté séparé de l'hôpital fort longtemps. Les pompiers par statut, les blancs parce que finalement entre le camion et la régulation, ils avaient de quoi s'occuper et soyons francs, c'étaient beaucoup moins fatiguant (et là j'entends déjà des cris d'orfraie).

De toutes façons, et c'est là que je veux en venir (ouf) , en fait beaucoup des patients pris en charge finissent aux urgences (oui je sais y a aussi la régulation libérale des médecins généralistes mais c'est suffisamment compliqué et long). C'est d'ailleurs ce que reprochent les blancs au 112 en disant : ouhlala vous allez voir, avec les pompiers ils vont tout vous pourrir vos urgences parce que nous on régule 'bof).




Une solution semble se profiler pour les régulations puisqu'il est possible qu'un numéro d'appel unique suivi d'une plateforme unique se profile sous le 112 (poussé à mort par les rouges). Sachant que les régulations SAMU et pompiers sont déjà débordées.

Peut-être est-il temps qu'on mette à plat ce système, ses couts, son évaluation, eenn tous cas, on ne peut pas continuer à avoir un système extra hospitalier qui finalement prend ses décisions, son organisation indépendamment du reste et d'une quelconque efficience (quid des camions, des hélicos etc etc). Il faut peut-être se dire, en paraphrasant Clemenceau que l'extra hospitalier , c'est une chose trop grave pour la confier aux extra-hospitaliers.





dimanche 30 septembre 2018

La maison medicale de garde, une solution à l'engorgement des urgences? Faut voir.

Alors chez lecteur, aujourd'hui et après la présentation du plan de santé de notre gouvernement, je vais causer maison médicale de garde (ou SAMI si tu préfères), en septembre 2018 (je précise parce que mon œuvre fera date dans l'histoire de la médecine et on lira encore ce blog dans plusieurs centaines d'années) . Nan parce qu'un truc aussi formidable qui décongestionne les urgences, c'est vraiment indispensable d'autant plus que tout le monde nous dit que c'est la panacée depuis, depuis combien de temps déjà? ben depuis bientôt 20 ans, quand les médecins généralistes ont expliqué en 2001 qu'ils en avaient un peu marre d'être corvéables à merci le week-end et les jours fériés en plus de leurs heures de travail.
Donc on a créé les maison médicales de garde avec les médecins liberaux, ou leurs remplaçants, ou leurs internes. Et comme parallèlement, on a vu augmenter le nombre de gens aux urgences, on en a conclu que c'était the solution (oui je suis bilingue). D'autant plus qu'à longtemps prévalu la légende que l'encombrement des urgences c'était essentiellement de la bobologie. Et gloire en soit rendue à notre président (si avec ça je suis pas nommé conseiller...) il a lui même reconnu que ça ne représentait qu'environ 20% des patients et par ailleurs ce n'est pas de la bobologie mais de la médecine ambulatoire ( qui ne nécessite pas A PRIORI de plateau technique).
Et finalement ça peut sembler une bonne idée en tous cas pour les patients. La preuve, nos amis américains les mettent dans des centres commerciaux ou des pharmacies (faut vraiment regarder la video !).


Bon ben alors tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes ? 
Non?
En fait depuis presque 20 ans, on ne retrouve aucune étude qui montre que ça désengorge les urgences (en fait les 20% de patients éventuellement réorientables). Ni en France ( à part des travaux d'études de jeunes gens futurs directeurs d’hôpitaux), ni à l'étranger et certains articles montrent plutôt le contraire (mais rien n'est vraiment clair et les systèmes toujours difficiles à comparer).
Alors ces 20 % de patients représentent l'ensemble des patients ambulatoires sur toute la journée (le nycthémère pour les jeunes) et à l'heure d'ouverture des MMG, il décroit. Ah mais c'est bien la preuve que les MMG ça marche! Ben pas sûr vu que c'est également l'heure où décroit la fréquentation de tous les patients. D'autant plus que les MMG n'acceptent pas tous les patients ambulatoires. Pas ceux qui sont compliqués, qui vont nécessiter un geste médical (comme une suture par exemple), pas ceux qui n'ont pas de couverture sociale, pas ceux qui n'acceptent pas de payer le reste à charge et souvent pas ceux qui n'ont pas de liquide ou de chéquiers (car oui, toi qui paie ton pain par carte sans contact chez le boulanger, c'est souvent compliqué à la MMG). Ah et pour pas oter le pain de la bouche des autres médecins, ils n'acceptent pas non plus de faire des certificats (et donc le patient va attendre plusieurs heures aux urgences pour entendre que l'urgentiste n'a pas à les faire non plus ce qui va engendrer quelques tensions).
Bon imaginons quand même que ça marche. Il faut de toutes façons garder le médecin qui voit ces patients aux urgences vu que la plupart ne sont pas éligibles. Donc pas d'économies pour l'hosto, qui va se garder les patients compliqués et ceux qui à la fin ne paieront pas (et pour lesquels rappelont le, l'hôpital ne sera pas payé du tout) lorsque la "crème des patients (faciles et rentables) va aller, peut-être à la MMG). 
Qui va envoyer les patients ? Le médecin ? C'est à dire que s'il a interrogé le patient, éventuellement un peu examiné, ça s'appelle une consultation. L'infirmière d'accueil ? Actuellement ce n'est pas sa responsabilité et en cas de malheur, malheur à elle (car l'ARS qui supervise les convention hopital-maison médicale de garde sera la première à demander des comptes comme elle le fait même pour, ben pour n'importe quoi). Alors on dit que les infirmières à pratique avancées pourront justement le faire. Encore faudrait-il les payer et couvrir ce risque. Sachant qu'actuellement rien ne paie l'orientation vers la MMG, même si et grâce en soit rendue à la ministre et au président (ok pour la légion d'honneur) c'est un des points (le 25) des 52 propositions du plan santé (comme quoi y a pas que moi qui me suis posé la question). Il faut savoir que par contre les patients orientés vers la MMG par le 15 (procédure normale pour aller à la MMG) et par les urgences, rapportent un peu d'argent supplémentaire au médecin de la MMG (en plus des majorations nuit ou WE). 
Alors certes, en terme financiers globaux, un passage aux urgences coute plus cher qu'un passage en MMG même avec les majorations. Sauf que les passages aux urgences resteront la majorité (sauf en pédiatrie qui représente quand même la plupart des envois dans les centres qui font des urgences pédiatiques). Mais on peut se poser la question également de cette offre supplémentaire dont on ne sait pas si elle n'encourage pas au consumérisme médical. 
Encore une fois, la médecine est en perpétuellement changement, notre façon de la pratiquer non.