dimanche 14 mai 2017

Le canari dans la mine


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Ministre de la santé posant à coté d'un urgentiste

Pourquoi malgré l'argent qu'on met dans les services d'urgence depuis des années, la réduction du temps de travail, la spécialisation, on entend que les urgences vont toujours mal, sont débordées et manquent de praticiens? Je dis tout de suite que non, cet article n'est pas payé par les syndicats de médecins généralistes, en tout cas ceux qui pensent que l'argent serait mieux employé s'il leur était versé.
Les urgences vont mal parce que le système de santé autour va mal et que de façon implicite on demande aux urgences de s'occuper des situations défaillantes. 
Le fonctionnement des urgences c'est simple. Il y a les entrées, le fonctionnement interne, celui que tout le monde nous demande d'organiser parce qu'évidemment si ça va mal c'est qu'on n'est pas organisé (bon des fois, c'est vrai) et l'aval.
A part les patients qui nécessitent des prises en charges urgentes, nous recevons de la médecine qui pourrait être faite par le médecin généraliste. Ah j'entends déjà les syndicalistes nous expliquer qu'il n'y a qu'à ouvrir des maisons médicales de garde. Mais on met qui dans ces maisons? Les généralistes qu’on n'arrive pas à trouver ailleurs? Des internes? Ceux qu'on ne peut pas laisser prescrire tous seuls à l'hôpital? 
Aux urgences arrivent aussi toutes ces personnes âgées dont les problèmes de santé n'ont rien de nouveau mais qui ne peuvent plus rester à la maison. Les personnes âgées dont les enfants ne peuvent pas s'occuper (et là je suis trèèèèèès politiquement correct). Les personnes âgées que le système d'aide ne peut plus supporter. Il faut les placer et pourtant elles n'ont pas leur place à l'hôpital qui est là pour...soigner. Et quand on parle d'aides à domicile ou de maisons de retraite les familles refusent pour de bonnes ou de moins bonnes raisons). Et pourquoi se gêner, la prochaine fois, on retournera aux urgences. Non s'en s'être plaint au monde entier que les urgentistes sont des salauds car ils ont suggéré qu'on s'occupait pas trop bien de mamie.
Aux urgences on reçoit aussi les alcooliques qui y trouvent une place pour cuver, hurler et parfois mettre de l'animation à l'aide de fluides corporels. On reçoit aussi les familles des alcooliques qui nous supplient ou nous menacent pour trouver une solution en urgence à leur désespérant problème auquel nous ne pouvons rien, hélas. 
On reçoit aussi des patients de psychiatrie (pas que des fous agités, ça c'est notre boulot) mais des patients que les psychiatres ne peuvent pas recevoir en urgence et qu'on finit par abrutir de médicaments pour les calmer en attendant qu'enfin un psychiatre puisse les voir.
On voit également la misère, celle qui dort dans la rue et pour qui les structures sociales n'ont pas pu trouver de place mais aussi ces SDF, violents, alcoolisés qui sont refusés par ces même structures sociales qui ne peuvent pas les aider, qui souvent les ont rejetés ou qu'ils rejettent. 
Aux urgences nous traitons également ces patients chroniques, malades connus de notre hôpital dans le meilleur des cas mais qu'on ne peut pas reprendre en urgence car les politiques de fermetures de lits ont réduit le nombre de places. On reçoit également ces patients pris en charge par des structures super hyper spécialisées mais qui en cas d’urgence réorientent systématiquement leurs patients vers les urgences de secteur et leurs urgentistes hyper pas spécialisés à qui il va falloir des heures pour trouver un interlocuteur qui reprendra son patient en fonction de ses lits et d'autres critères plus difficiles à apprécier.
Ca c’est pour les entrées. Pour les sorties (l’aval) c’est pareil. Comment renvoyer une personne âgée lorsqu’on n’a pas ses clés, lorsque personne de la famille n’est là pour la recevoir mais saura écrire pour te reprocher de l’avoir ré-adressé dans la nuit pour ne pas la laisser sur un brancard ?
Un des critères de mauvais fonctionnement des urgences c’est le nombre de patients qui attendent un lit. Mais en réalité, c’est un critère de fonctionnement de l’hôpital et de sa capacité à absorber ses propres patients au fil de l’eau.
A l’aube d’un nouvel été (je l’avais dit ) où il est certain que certaines lignes de garde (voir certains services) seront contraintes de fermer par manque de médecin, il serait temps de se poser la question. 
Pourquoi les urgentistes doivent-ils multiplier les gardes et les journées de travail au risque de leur santé, de leur avenir dans la profession pour être les derniers à ne pas se laver les mains des dysfonctionnement qui aboutissent chez eux parce que c’est dans notre système le dernier endroit où on ne peut pas dire non ? Et pourquoi continueraient-ils à le faire ? Le devoir ? Dans une société où cette valeur est obsolète et passe désormais après la vie privée ? Pourquoi eux ?
Je te rassure cher lecteur, nos jeunes confrères n'ont absolument pas l'intention de se faire bouffer et d'être des martyrs. Au delà d'un certain dépassement du temps de travail, la réponse est non. Et au delà d'un certain nombre de dépassement, la réponse est "je pars". A mi-temps au mieux, vers d'autres cieux mieux payés et moins contraignants au pire (dans le soin voire vers nos structures de contrôle, sans la responsabilité des patients et avec des horaires beaucoup plus compatibles avec une vie de famille et surtout sans l'angoisse d'avoir à remplacer un collègue en cas d'urgence).
Les urgentistes sont-ils les nouveaux Samson de notre système. Et quand s’écroulera-t-il sur leur tête ? Cet été ? L’hiver prochain ? Et à ce moment là, qui assurera les urgences ? Qui trouvera t-on à 30 mn de chez soi ? Dans quelles conditions ?
En regardant cette vidéo, tu comprendras pourquoi je suis allé chercher (très loin comme ma femme me l'a fait remarquer) cette métaphore de Samson (et tu verras qu'elle n'est pas loin de l'état d'esprit du patient aux urgences).


dimanche 30 avril 2017

Pourquoi les urgences sont incompatibles avec l’extrême droite


Ami lecteur et souvent urgentiste, toi qui vient sur ce blog pour sourire entre deux gardes, saches qu'aujourd'hui, j'ai décidé d'arrêter la rigolade, provisoirement j'espère.
Dans 8 jours ce sont les élections présidentielles. Cela pourrait, considérant la possibilité d'un passage de l'extrême droite, avoir une influence majeure sur notre métier et nos conditions de travail. Et je pourrais vous en faire des tonnes sur le programme du front national qui promet des hôpitaux de proximité sans financement (et sans médecin) ou sur une possible dévaluation d'un franc retrouvé qui entrainerait l'impossibilité de racheter du matériel de haute technologie (scopes, ECG, respirateurs, échographes), déjà très cher mais qui deviendrait hors de prix. . Je pourrais également vous parler de santé publique, dire que la protection sociale des sans-papiers cela empêche la propagation de maladies de la pauvreté comme la tuberculose, par exemple et que finalement cela nous protège également, égoïstement.
Non ce qui m’angoisse aujourd’hui c’est de me dire qu’un gouvernement  pourrait complètement pervertir ce métier auquel je crois. Nous recevons quotidiennement tous nos patients, français ou étrangers, quels que soient leur couleur de peau, leur sexe, leur genre. Et même si ça ne se fait pas parfois sans apriori (car nous ne sommes pas des âmes éthérées et que nous avons tous nos vies, nos sensibilités), ce n’est jamais remis en cause. Parfois, nos patients n’ont pas de papiers, pas de couverture sociale et de façon certainement irresponsable sur le plan financier, ce n’est jamais un problème dans l’urgence. C’est notre fierté.
Nos rapports avec la police sont quotidiens, souvent compliqués. Parfois nous travaillons de concert, parfois nos logiques s’affrontent. J’ai souvent été protégé par la police, contre des patients violents ou leur famille. Mais parfois, c’est différent. Je reçois de temps en temps des réquisitions auxquelles le code de déontologie m’interdit de répondre, heureusement. Je me suis fait menacer d’être arrêté parce que j’ai demandé de modifier une réquisition qui ne faisait pas la différence entre le directeur de l’hôpital et le chef des urgences, le procureur m’a appelé car j’avais interrompu un interrogatoire, on m’a demandé quelquefois la pathologie d’un patient. A chaque fois, j’ai pu dire non, mi goguenard, mi inquiet quand même. Qu’en sera-t-il demain ?
Et que dire des personnels. Les médecins bien sûr dont beaucoup sont d’origine étrangère. Ils forment un nombre conséquent d’urgentistes, pas toujours par vocation, c’est vrai, mais parce que le système ne leur laisse pas le choix, avec un rythme de travail que peu de français acceptent encore. Ces médecins qui se dévouent quotidiennement, quelle sera leur vie ? Et quelle sera celle des urgences quand ils seront partis ou qu’on les aura fait fuir ?
Les paramédicaux, infirmières et aides-soignants, et les autres ASH (femmes de ménages), brancardiers, mal payés, souvent méprisés par les patients. Ceux-là sont français mais dans les hôpitaux où j’ai travaillé, beaucoup étaient issues de familles modestes, souvent français de première ou deuxième génération. Ils ont déjà l’impression d’être laissés pour compte d’un système de santé qui les paie peu et les exploite (et je sais que certains d’entre eux votent FN) mais demain, acceptera-t-on que par leur couleur de peau ou leur religion, ils soient des citoyens de deuxième zone ?
La religion, parlons-en également. Nous avons des tensions parfois surtout avec les patients. Mais dans un service qui travaille 7jours sur7 et 365 jours par an, celle-ci n’a pas voix au chapitre et chacun doit faire des arrangements avec ses collègues et souvent avec soi-même pour assurer sans discontinuer.
Alors non, mon métier n’est pas compatible avec l’élection d’une candidate des extrêmes.

dimanche 19 mars 2017

Monsieur le president je suis votre prochain conseiller

Ca y est je me lance. Moi aussi, je veux être conseiller du président ou au pire du ministre (mais du président, c'est plus classe et probablement plus rentable après). Certes, ceux qui me connaissent pensent que personne ne me prendra jamais comme conseiller vu ma grande g franchise mais moi je suis sûr que le prochain président sera un homme de valeur qui sait reconnaitre les vrais talents. [je ne parle pas de présidente car l'une n'a aucune chance et pour l'autre, malgré mon arrivisme et mon habitude des trucs dégueux des urgences, il y a des limites à la crapulerie].
Pour vous montrer l’intérêt des mes conseils, je prendrais, par hasard, les urgences. Alors Mr le futur Président, je vais vous brosser la situation des urgences selon le plan habituel : l'amont, les urgences, l'aval.

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L'entrée des urgences
Comme vos conseillers vous l'ont dit le problème des urgences c'est l'amont et la bobologie, et on va le régler facilement en mettant des maisons médicales comme c'est écrit dans votre programme (c'est écrit dans tous les programmes). Alors  Mr le président, je vous le dit: vos conseillers vous trompent. D'abord, il faut arrêter de prendre les patients pour des cons et penser que les gens vont aux urgences pour rien, c'est un peu méprisant, d'autant plus qu'on ne fait rien ou pas grand chose pour leur dire qu'il ne faut pas y aller (et d'ailleurs si ils ne viennent que pour des bobos, il n'y a aucune raison d'aller chez le médecin non plus). D'abord dans maison médicale, il y a médical et comme vous l'avez noté, des médecins il n'y en n'a pas des masses. D'autre part, si vous lisez un peu la presse étrangère (et je suis sûr que vous le faites quotidiennement), vous savez que ce problème d'urgences débordantes de patients existe aux US, au Royaume Uni et en France alors que les systèmes de soins et de premier recours sont très différents. Alors, il va falloir sortir des sentiers battus et comprendre la demande des patients (un médecin ET un plateau technique) ou expliquer à tout le monde que le recours au médecin est limité (mais je vous comprends Mr le Futur président, c'est pas très vendeur comme slogan).

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Ensuite, on vous a probablement dit à quel point les services d'urgences sont désorganisés et c'est souvent vrai (amis urgentistes, vous pouvez m'insulter). Mais souvent,ces services n'ont pas été créés pour recevoir le nombre de patients qu'ils accueillent et je suis frappé de voir qu'à chaque fois qu'on inaugure un service d'urgence il est déjà sous-dimensionné. Un service d'urgence n'est rien sans le plateau technique dont les urgences désorganisent l'activité réglée. Et cette désorganisation va en retour impacter les urgences.
Un service d'urgence n'est rien sans personnel. Or ce personnel est difficile à trouver. D'abord car les conditions de travail y sont difficiles et que la concurrence salariale pour les médecins est forte, notamment parce qu'il est facile de trouver mieux payé et moins exigeant en temps de travail et en nuit et week-ends, par exemple dans les services de l'état. Et pour ceux qui veulent continuer aux urgences, l'interim se développe fortement et si on en croit le marché auquel on ne peut pas échapper, du moins avant le grand soir (je ratisse large), le prix de 24h aux urgences est de l'ordre de 1200€ nets (avec 200€ en plus de frais de déplacement), ce qui place le prix de l'urgentiste largement au dessus de sa paie de fin de mois en hôpital public. Chez les infirmières, on observe un turn-over rapide car outre les conditions de travail difficiles et une paie qu'on peu qualifier de faible, il n'existe pas d'évolution possible à part devenir cadre, ce qui n’intéresse pas tout le monde; Alors Mr le futur président, il faudra être créatif et permettre enfin d'avoir des pratiques avancées rémunérées (c'est à dire avec des euros) et reconnues car sinon il est probable que plus d'urgences fermeront (et là, les urgences à moins de 30mn...)
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Le service porte du XXIème siecle ?
Comme vous le savez surement, l'aval des urgences est un problème également. Il faut pouvoir trouver la place pour nos patients, surtout les plus âgés. Or c'est difficile et pour le commun des mortels (parce que pour nous professionnels de santé ou employés au ministère c'est plus facile), ça veut dire une attente de lit aux urgences qui peut durer plusieurs jours. Mais une partie de ces patients agés n'ont pas besoin d'être hospitalisés, sauf que leur condition ne leur permet pas de rentrer à la maison et aller en soins de suite après les urgences, c'est compliqué (surtout le WE, je me demande bien pourquoi). Le virage ambulatoire, ce n'est pas pour la plupart de nos patients et il va bien falloir le prendre en compte dans les programmations hospitalières, d'autant plus que ces personnes sont celles qui consomment le plus d'aide soignants. De nombreux logiciels de prédiction existent pour la bourse, la météo et même pour l'activité hospitalière dont certains ont déjà été mis en oeuvre. Il faut s'en servir or les systèmes informatiques des hôpitaux sont très XXeme siecle et sont loin des performances qu'on attend ne serait-ce que de votre smartphone.
Bien sûr Mr le président, mon expertise s'étend à tout le système de santé et je peux avoir un avis sur tout si vous m'embauchez (et wikipedia c'est pas fait pour les chiens).
Je vous prie Mr le Président, d’agréer mes sentiments les plus respectueux.
Dr M Wargon, MD, PhD, 1ere étoile, finisher des 7 km de Bry sur Marne





dimanche 8 janvier 2017

L'hôpital en hypertension

Alors que je réfléchissais à un prochain article et qu'en manque d'inspiration, j'allais poster mes impressions sur les équipements de running que ma femme m'a offerts pour les fêtes (oui je cours, je suis ridicule mais je suis urgentiste), c'est dire où j'en étais (essayer de gratter Garmin ou Asics), la grippe est à nouveau arrivée, quelle surprise.
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C'est la montre que ma femme m'a offerte, merci Garmin, oulala qu'elle est bien, c'est une foreruner 235 qui prend la fréquence cardiaque au poignet, c'est drôlement pratique


Du coup, bien évidemment je vais vous parler des urgences (et je ne deviendrais pas une star des blogs running). 
Comme je l'ai écrit à diverses reprises, le problème principal c'est l'aval.
Quand on a une épidémie de grippe (ça c'est pour les médias, en fait c'est une épidémie de personnes âgées avec une pneumopathie, ou une décompensation cardiaque et dont certains ont la grippe), le problème principal c'est de trouver une place (je l'ai raconté plein de fois).
Lorsqu'on est hôpital en tension, on commence à privilégier les entrées en urgences et diminuer au strict minimum les patients programmés. Au début cela concerne essentiellement la gériatrie puis ça s’étend aux services de médecine interne puis à tous les services de spécialité médicale.
Dans un hôpital comme le mien avec peu de lits d'hospitalisation par rapport au nombre d'entrées, on se retrouve au bout d'un certain temps à mendier des lits en chirurgie voire à imposer des "hébergements"; on met des patients en chirurgie mais ce sont des médecins qui vont s'en occuper (contrairement à la vision populaire, le chirurgien n'est pas omniscient et sorti du bloc..., mais c'est une autre histoire). Tout le monde est positivement ravi, les chirurgiens qui ne peuvent plus opérer, les médecins qui doivent multiplier les admissions puis les suivis dans tous les coins de l'hôpital et les infirmières qui s'occupent de patients dont elles n'ont pas l'habitude. L'objectif c'est de prendre tous les patients et de faire tourner l'hôpital au plus vite, c'est à dire renvoyer les patients soit chez eux, soit dans leur maison de retraite (solution plus facile), soit en soins de suite en attendant qu'ils puissent rentrer à la maison ou qu'on leur ait trouvé une place en maison de retraite, c'est pas facile puisqu’on a envoyé ceux de la semaine dernière et qu'il ne sont pas encore sortis.

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Ca ce sont mes Asics Nimbus 18, elles sont très bien aussi

Alors comment faites-vous dans ce cas me demanderas-tu cher lecteur, plein d'attention. 
Comme on est en région parisienne, on appelle nos collègues des nombreuses cliniques environnantes pour leur proposer nos patients et à la grande colère des médecins de notre hôpital, on leur propose nos plus beaux produits patients, ceux qui ne sont pas trop déments, pas trop dépendants (car ils demandent beaucoup de travail infirmier et ils en ont peu) et surtout ceux dont on pense que le retour à domicile évitera la case "soins de suite". Bon ben tout va bien alors ? Pas exactement parce qu'on n'est pas les seuls à faire ça, parce que tous nos petits amis urgentistes font la même chose au même moment  pour les quelques places disponibles (c'est la dure réalité). Vous me direz, ces hôpitaux sont petits et ils ne peuvent assurer toutes leurs hospitalisations et finalement le système n'est pas trop mal fait, répondant à la loi de l'offre et la demande. Pourquoi pas, même si au final cela se fait au détriment du patient qui est parfois envoyé loin de chez lui (là je suis un peu démago parce que loin pour certaines familles, c'est quelques km).
Ce qui est amusant, c'est que ces cliniques n'accueillent pas seulement les patients des hôpitaux de moyenne ou petite taille, il prennent aussi les patients des urgences des plus grands hôpitaux universitaires.
Mais, me diras-tu chez lecteur, quand même ces urgentistes de CHU, quel toupet. Ils ont plein de lits et leurs urgences ne sont pas beaucoup plus chargées que les autres (un peu quand même pour certaines). D'abord je me permets de te remercier car tu as lu les rapports d'activité des urgences d'Ile de France (c'est moi qui les coordonne) et tu as raison sauf que pour des raisons évidentes (certains services comme les unités de soins intensifs cardio, neuro ou de réanimation ne peuvent recevoir que des patients graves et garder leur places pour eux) et d'autres qui m'échappent (pas tant que ça mais je suis lâche et il me reste quelques années à travailler), il est visiblement plus difficile d'hospitaliser des patients dans des services universitaires qu'ailleurs et qu'au final les urgentistes de ces hôpitaux sont obligés de recourir la plupart du temps aux même bricolages que les autres. La conséquence c'est que sur le papier, on a suffisamment de lit mais qu'en pratique, seuls certains sont réellement disponibles pour les urgences.