samedi 2 juin 2018

Le serment d'hypocrite

Alors cher ami lecteur que tu croyais que j'étais mort tellement ça fait longtemps que j'ai pas écrit, me revoilà.



Comme tu le sais, les problèmes d'afflux massifs de patients aux urgences sont très importants et on t'explique qu'une partie du problème est liée aux déserts médicaux (et qu'en plus les médecins généralistes foutent plus rien, alors qu'avant on pouvait les appeler au milieu de la nuit quand on mourrait d'une angine). Et bien aux urgences c'est pareil (ou pire vu qu'on peut pas fermer). Alors tu me diras, mais y en a marre, ça fait des années qu'on me dit qu'on met plein d'argent dans les urgences, que j'arrête pas de voir des urgentistes médiatiques à la télé me tirer des larmes de sang sur les difficiles conditions des urgences, çà a du changer. Alors, il est vrai que les urgences ont bénéficié de constantes améliorations (mais toujours avec un train de retard). Alors plutôt que de parler d'organisation, je vais parler d'hommes, et de femmes.
Depuis 20 ans, la progression des urgences est constante. de jour comme de nuit. C'était un phénomène parfaitement prévisible vu que c'est arrivé dans la plupart des pays développés quel que soit le système de santé. Plus de monde aux urgences ça veut dire, plus de personnel soignant. Ça a l'air bête mais c'est pas évident pour tout le monde, notamment ceux qui tiennent les cordons de la bourse. Ou alors c'est que malgré une volonté de faire comme dans le privé, ils n'ont pas compris que la base c'est plutôt que pour vendre plus de robes, il faut plus de vendeuses (bon sens familial).
Les conditions de travail se sont dégradées car là où il y a quelques années, dans les grands centres, la nuit on ne faisait que quelques cas graves, maintenant le flux de patients est quasiment le même qu'en journée en quantité et en qualité (donc pas forcément graves) avec les mêmes exigences de soin et d'attente. Du coup là où on pouvait espérer dormir quelques heures c'est devenu impossible. 
Par ailleurs, la normalisation du temps de travail (car parler de réduction quand tu passes de 60 heures à 48 ou 44, c'est pas de la réduction) a fait mathématiquement augmenter les besoins d'environ 30% dans des services qui peinaient déjà à recruter. Le tout dans une société où on t'explique que la nuit et le Week End c'est pas fait pour travailler. 
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Par ailleurs, comme on considère que la santé coute trop cher, on n'a pas augmenté les médecins hospitaliers. Et on n'a pensé à augmenter le nombre de médecins que très récemment. Mais comme on vit dans une société capitaliste et pas dans un kolkhose, la loi de l'offre et la demande a fait le reste. Les petits services d'urgences isolés ont embauché des médecins en interim pour une somme largement supérieure à ce qu'ils gagnaient à l'hôpital (et avec des nuits en général beaucoup plus tranquilles), les services de réanimation ont attiré les nouveaux spécialistes d'urgences avec des statuts enviables (rea c'est mieux qu'urgentiste à l'hôpital) et des nuits moins chargées. Pendant ce temps les ARS, centres de santé etc etc débauchent nos médecins pour plus chers et avec des horaires de bureau
En bref, on n'a plus de médecins pour faire tourner nos services. Du coup, on fait ce qu'ont fait les chefs d'entreprise dans les années 60, on va chercher de la main d’œuvre à l'étranger pour faire le boulot que veulent pas faire les français, car les conditions de travail et la paie ne sont pas suffisantes. A la différence des années 60, c'est de la main d’œuvre très qualifiée qu'on va chercher. Et là où l'hypocrisie atteint son maximum, c'est qu'après des années où on a expliqué à ces médecins qu'il fallait qu'on contrôle leurs connaissances et qu'ils fassent des stages (dont la plupart n'avaient pas besoin), on vient de faire passer un décret qui leur permettra d’être inscrit directement au conseil de l'ordre, comme ça ils pourront faire des gardes tous seuls, tout de suite. Comme ils sont étrangers mais pas plus cons que nous, dès qu'ils le peuvent réglementairement une grande partie quitte l'hôpital pour trouver un job plus tranquille et plus rémunérateur (et c'est pas compliqué)
Dans le même genre d'idées, plutôt qu'assumer la fermeture de services d'urgences et de lignes de SMUR, un autre décret vient de sortir qui permet à un hôpital de faire appel à un médecin d'astreinte (chez lui quoi) lorsque le seul médecin des urgences est sorti en SMUR. Est-ce qu'on accepterait que le chirurgien étant en train déjà d'opérer, un autre médecin (psychiatre par exemple ou rhumatologue) prenne en charge un infarctus ou un arrêt cardiaque? Et bien nous, urgentistes, pour garder ces lignes de garde et parce que certains d'entre nous (pas moi) pensent que malgré tout, on doit pallier les carences du système, nous avons accepté. Alors cher lecteur ne voue pas les urgentistes aux gémonies pour l'attente, les retards aux diagnostics ou les erreurs, adresse toi aux responsables. 
Et pour ceux qui regrettent que tout le monde ne soit pas payé pareil ou pour la valeur de son travail.


mardi 3 avril 2018

Un chef c'est fait pour cheffer

Cher lecteur, si tu lis ce blog régulièrement (ce dont je te félicite) tu as bien compris que les problèmes des urgences étaient dus aux dysfonctionnement de l'amont des urgences mais surtout de l'aval. Je ne te ferais pas l'injure de te rappeler le lourd passif que cela entraîne en terme de mortalité (mais si tu as oublié c'est ).
Toutefois, même si c'est dur à avouer , une partie de la faute nous incombe, à nous urgentistes. Les urgences au delà d'un certain nombre de passage deviennent de grosses machines difficiles à organiser avec un personnel nombreux. Dans ces cas là, la question du management devient un problème crucial. Ce management à 360° ( et non ce n'est pas cochon) concerne à la fois la gestion du personnel, les médecins bien sûr mais également le reste du personnel qui ne dépend pas directement de la hiérarchie médicale comme les paramédicaux, les personnels administratifs, les secrétaires, les ASH (femmes de ménage). Alors 360° ça veut dire en management l'ensemble des interlocuteurs et donc le management des autres services qui participent à la prise en charge (dits ancillaires, essentiellement les labos et la radio), de l'hospitalisation, de la direction, et de tous nos interlocuteurs.
Il faut pouvoir transmettre les besoins des urgences, négocier et se faire respecter (mais là c'est vraiment super rare). L'organisation et le bon fonctionnement du service sont très dépendants de sa gouvernance et il arrive qu'une chefferie faible ne permette pas un fonctionnement correct.
Or dans la psyché du médecin (et l'urgentiste malgré ce que certains peuvent dire reste un médecin), un manager c'est ça.
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Du coup, on a du mal à s'identifier.
Pour un médecin (chef de service y compris), notre rôle c'est de soigner. Et un mec (ou une fille) qui va voir la direction, qui écrit des protocoles, qui fait de l'organisation, qui fait des réunions, qui va voir la police, les pompiers, l'ARS, qui répond aux plaintes etc etc, c'est plus un médecin, c'est quelqu'un qui fait rien (et qui parfois est vendu à la direction).
Par ailleurs, la désignation des chefs de service n’obéit pas toujours à des impératifs organisationnels et même si de plus en plus de responsables ont des formations, cela ne conduit pas toujours à des réussites.
La pression interne (surtout quand l'effectif n'est pas au complet comme dans la plupart des urgences françaises) et externe est très importante dans un service qui ne s'arrête jamais et où le risque d'être appelé pour un problème n'importe quand n'est pas nul (je l'avais raconté). L'impression qu'il n'est pas possible de réussir entraine de grandes frustrations et souvent une angoisse importante. Cela a conduit souvent à des démissions et pas forcément de gens incompétents.
C'est pourquoi, la question du management des urgences ne doit pas être niée et l’émergence de chefs favorisée. Il est d'ailleurs étonnant que seuls les médecins sont capables de tout faire à 100%, de la clinique, du management et parfois de la recherche quand partout ailleurs (direction, cadres mais entreprises aussi) ce type de poste est exclusif.
Sur ce, je retourne rien faire dans mon bureau. Mais avant je vous mets une video avec des chefs.



Et oui j'ai cité Chirac...


vendredi 16 mars 2018

La mort attend à Samarcande

L'actualité de ces derniers jours (mars 2018) fait état de plusieurs patients morts en salle d'attente avant le premier contact médical (donc avant d'avoir vu un médecin mais a priori après avoir été trié par l’infirmière d'accueil) déclenchant l'inquiétude des patients. 
Plutôt que de hurler avec les loups sur la dangerosité des urgences ou de m'en servir comme cheval de bataille par opportuniste politique, je me suis demandé si on pouvait faire un état de la littérature comme dans le post précédent sur la morbi mortalité des patients qui attendaient une hospitalisation aux urgences APRES avoir vu le médecin. Je ne ferais pas non plus l'analyse des cas parus, n'ayant pas le don de double vue pour deviner le contenu des dossiers contrairement à la plupart des commentateurs journalistes, voire professionnels de santé, voire urgentistes (dont la plupart n'ont pas fait d'urgence dans un hôpital depuis fort longtemps).

Il est surprenant de constater qu'une recherche (rapide) sur Pubmed (le moteur de recherche des articles médicaux) ou sur google scholar (qui fait la même chose en intégrant de la littérature non référencée sur Pubmed ainsi que des documents scientifiques non publiés dans des revues) ne ramène rien, nada. Pourquoi, une prévalence trop faible ? En tous cas, pas une volonté de mettre ça sous le tapis vu les enquêtes systématiques qui suivent ce type d'accident.
Or le même type de recherche dans google donne un résultat complètement différent avec de nombreux articles de presse grand public. 
J'ai donc regardé les articles qui recherchaient les causes. Le plus souvent on a affaire à de la négligence et/ou une attente trop longue, mais vraiment longue (au delà de plusieurs heures) conduisant à la dégradation de patients. Il est probable que l'explication première est la saturation des urgences conduisant au retard de prise en charge.
Mais parfois il s'agit de patients qui ont attendu finalement assez peu ( du point de vue d'un urgentiste évidemment, environ 2 heures). 
La plupart de ces patients ont un point commun, leur état était rassurant à l'arrivée après le tri et ils se sont dégradés très rapidement pendant l'attente. La prise en charge n'a pas permis de les réanimer.

C'est là qu'on arrive aux limites du système. Il est difficile de dire si ces patients, pris en charge dès leur arrivée ne se seraient pas dégradés, auraient survécu (il aurait fallu savoir d'emblée de quoi ils souffraient et le degré d'urgence). Ce qui est sûr, c'est qu'il est impossible de voir tous les patients qui se présentent simultanément (vous n'avez qu'à imaginer votre hypermarché préféré un samedi; malgré de nombreuses caisses il y a la queue et faire passer un chariot même plein est quand même moins long qu'examiner un patient). Quelque soit la taille du service, le nombre de personnels, tout a des limites.
J'en vois qui disent que si déjà on renvoyait la bobologie, on aurait plus de temps. Mais cela nécessite donc de faire un tri, avec le risque de se tromper et de mettre de coté certains patients.
Certaines pathologies "bénignes" ORL par exemple peuvent révéler un abcès sous-jacent (l'abcès amygdalien dans l'angine par exemple) devant conduire à un geste chirurgical ou à une surveillance (que ce soit à l'hôpital ou dans les jours suivant).
Et puis parfois la mort t'attend à Samarcande.



samedi 6 janvier 2018

Les couloirs de la mort

Comme je l'ai déjà raconté plein de fois sur ce blog, l'encombrement des urgences est lié aux patients en attente de lit et pas aux patients qui viennent "pour rien" comme on dit à la télé et sur Facebook.
Non le bordel l'encombrement des urgences est le plus souvent dû aux patients en attente de bilan pour les faire sortir plus rapidement (les urgences sont probablement les plus grands services d’hospitalisation de jour) mais aussi ceux qui attendent un lit. Les admissions à partir des urgences concernaient 16% des patients (19% chez les plus de 16 ans) en Ile de France en 2016. La surcharge impacte les prises en charges et leur qualité, on s'en doutait. Elle impacte surtout les patients les plus agés et les plus complexes.
Mais surtout cette attente tue. Oui oui pour de vrai, elle tue. Alors évidemment, pas directement dans le brancard des urgences (dans ces cas là ça fait le 20h). Elle tue les jours suivants. Une très large étude aux US (200 hôpitaux) a montré que le risque de mourir augmentait de 9% à 3 jours en cas de surcharge des urgences toutes pathologies confondues ! Et pour les patients les plus graves le risque relatif augmentait de 30% (!) passant de 12,9% à 17,4%.
Le fait de passer plus de 12 heures aux urgences double le risque de mourir! C'est donc une grande responsabilité que prennent ceux qui désormais considèrent que les brancards aux urgences c'est normal.

Le personnel du SMUR reconnaissant ses patients


Alors pas de yakafocon, mais il existe même des solutions faciles comme monter les patients dans les étages sur des brancards dans les services de destinations. Cela repartit la charge, les patients sont plus satisfaits mais en plus, étrangement, ils trouvent un lit plus rapidement.
Et pour faire plaisir à ceux qui sont obsédés par les économies, cette attente coute cher avec au final une durée de séjour plus longue qui ne rapporte pas un rond de plus et le manque à gagner pour toutes les hospitalisations manquées.


Et comme c'est l'hiver,

et pour ceux (nombreux pour une fois) qui l'ont demandé, de la bibliographie


1.           Hoot NR, Aronsky D. Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med. août 2008;52(2):12636.
2.           Khanna S, Boyle J, Good N, Lind J. Unravelling relationships: Hospital occupancy levels, discharge timing and emergency department access block. Emerg Med Australas. 1 oct 2012;24(5):5107.
3.           Pines JM, Shofer FS, Isserman JA, Abbuhl SB, Mills AM. The Effect of Emergency Department Crowding on Analgesia in Patients with Back Pain in Two Hospitals. Acad Emerg Med. 1 mars 2010;17(3):27683.
4.           Chatterjee P, Cucchiara BL, Lazarciuc N, Shofer FS, Pines JM. Emergency Department Crowding and Time to Care in Patients With Acute. Stroke. 4 janv 2011;42(4):107480.
5.           Fee C, Weber EJ, Maak CA, Bacchetti P. Effect of Emergency Department Crowding on Time to Antibiotics in Patients Admitted With Community-Acquired Pneumonia. Ann Emerg Med. nov 2007;50(5):501509.e1.
6.           Schull MJ, Vermeulen M, Slaughter G, Morrison L, Daly P. Emergency department crowding and thrombolysis delays in acute myocardial infarction. Ann Emerg Med. déc 2004;44(6):57785.
7.           Sills MR, Fairclough D, Ranade D, Kahn MG. Emergency Department Crowding Is Associated With Decreased Quality of Care for Children With Acute Asthma. Ann Emerg Med. mars 2011;57(3):191200.e7.
8.           Kulstad EB, Sikka R, Sweis RT, Kelley KM, Rzechula KH. ED overcrowding is associated with an increased frequency of medication errors. Am J Emerg Med. 2010;28(3):304.
9.           Casalino E, Wargon M, Peroziello A, Choquet C, Leroy C, Beaune S, et al. Predictive factors for longer length of stay in an emergency department: a prospective multicentre study evaluating the impact of age, patient’s clinical acuity and complexity, and care pathways. Emerg Med J EMJ. 28 févr 2013;
10.         Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, Zingmond D, Liang L-J, Han W, et al. Effect of Emergency Department Crowding on Outcomes of Admitted Patients. Ann Emerg Med. 1 juin 2013;61(6):605611.e6.
11.         Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit*. Crit Care Med. juin 2007;35(6):1477.
12.         Singer AJ, Thode HC Jr, Viccellio P, Pines JM. The association between length of emergency department boarding and mortality. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. déc 2011;18(12):13249.
13.         Viccellio A, Santora C, Singer AJ, Thode HC, Henry MC. The association between transfer of emergency department boarders to inpatient hallways and mortality: a 4-year experience. Ann Emerg Med. oct 2009;54(4):48791.
14.         Foley M, Kifaieh N, Mallon WK. Financial Impact of Emergency Department Crowding. West J Emerg Med. mai 2011;12(2):1927.

jeudi 7 décembre 2017

Tu es urgentiste ? Vraiment ? Vient travailler avec nous.

Changer de service d'urgence quand on est chef de service c'est assez rare, même si c'est devenu un peu plus fréquent ces dernières années, montrant par là que cette fonction se professionnalise.
J'ai donc changé de service.
Pour aller en Seine St Denis.
On ne peut pas dire que mes collègues l'aient complètement compris. Parce que dans l'imaginaire collectif, ça c'est le quotidien d'un médecin urgentiste à St Denis.


Et même si ce n'est pas ça du tout, ce n'est pas non plus toujours très kawai, et on ne peut pas nier les agressions des dernières années.
Alors pourquoi aller en Seine St Denis ?
Parce qu'à la base quand j'ai fait médecine, j'étais innocent et surtout plein d'illusions et que je me suis heurté à la réalité.
Puis j'ai fait de la médecine d'urgence. Parce que c'était intéressant, qu'on est la spécialité qui fait le plus de diagnostic mais surtout parce que c'est l'aventure à coté de chez toi et des journées avec des histoires toujours intéressantes.
Et ben la Seine St Denis, c'est ça. Pouvoir se sentir utile mais aussi faire de la médecine avec des diagnostics comme on en voit rarement ailleurs. Et pouvoir entendre des histoires et voir des vies comme dans les romans (nan parce que le coté mère Theresa des réseaux sociaux je laisse ça à d'autres qui se sacrifient dans leur bureau derrière leur ordinateur).
Et là j'en viens à pourquoi VOUS viendriez travailler avec nous.
Saint Denis c'est pas seulement la Basilique mais c'est aussi le Grand Stade, une grande Ville aux portes de Paris en pleine évolution avec une population diverse, internationale certes mais également des tas d'immeubles de bureaux et évidemment l'HAS! Et en plus bientôt il nous faudra préparer les jeux olympiques et les mondiaux de rugby.

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Avoue t'imagine pas St Denis comme ça
D'abord oubliez ce que vous avez entendu. Que ce soit sur le manque de moyen (y a pire ailleurs), le niveau médical et l'engagement des personnels (une étude a montré que le turn over aux urgences dans le 93 était le plus faible d'Ile de France) ou l'hôpital dont les services sont réputés. D'ailleurs, y a plein de monde qui vient visiter.
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Mais bon on est urgentistes et finalement y a que ça qui nous intéresse. Le service reçoit 55000 passages par an et le SMUR sort beaucoup (environ 6 fois par jour pour le primaire, et le secondaire sort également). C'est ce SMUR qui était le premier au Stade de France en 2015. Les personnels médicaux et paramédicaux sont très impliqués.
Mais il nous manque du monde. Et du monde motivé et passionné pour participer à l'évolution du service, nous aider à grandir. C'est une grande opportunité pour des urgentistes passionnés qui pourront non seulement exercer la médecine qu'ils aiment mais aussi acquérir de nouvelles compétences et participer à la formation des futures urgentistes.
Ah oui, évidemment on est passé à 39h (même si en ce moment ben comme vous êtes pas là on dépasse...).
Alors j'attends vos mails pour plus de renseignements et au moins une petite visite pour changer de point de vue et peut être nous rejoindre : mathias.wargon@ch-stdenis.fr













dimanche 2 juillet 2017

Urgentiste, c'est le mieux.

Ami jeune, tu viens de passer les ECNi et tu t'interroges sur ta carrière future. Alors je te le dis, plutôt que trainer sur internet, facebook ou twitter (sinon tu serais pas arrivé jusqu'ici), réfléchis à ton avenir et tu verras que c'est la médecine d'urgence.

 

Certes, c'est intéressant te dis-tu, mais dans les stages où je suis passé les urgentistes arrêtaient pas de se plaindre qu'ils bossaient trop et qu'ils allaient arrêter. Et même ce blog (que je t'engage à lire) parle beaucoup des problèmes des urgences avec un titre pas très engageant. 
En fait les urgences sont une spécialité neuve non seulement sur le plan académique mais également dans leur fonctionnement. C'est une spécialité en pleine mutation qui est à la pointe des avancées dans l'organisation hospitalière. Nous sommes une des premières spécialité à réfléchir au temps de travail, au travail décalé et nous allons continuer. Même si on râle, on a su s'adapter (parfois avec du mal) à l'explosion de notre activité depuis une vingtaine d'année.Et puis les urgentistes qui râlent sont aux urgences ou en SMUR et au SAMU. Ils râlent mais ils restent.
Au delà du passage aux 39 heures postées, des gardes et des heures sup, il doit y avoir une raison. Non? Il y en a et plusieurs.
D'abord c'est bon pour l'égo. Évidemment on ne sauve pas des vies tous les jours mais ça arrive de temps en temps et pour les gens comme moi qui se lassent très vite, ça ne dure pas des heures ou des jours. C'est tout de suite maintenant, là. Et quand même, on a fait médecine généralement pour ça, pour sauver des vies (après les plus intelligents changent d'avis). Et si on ne sauve pas de vie, ben on fait quand même des trucs bien. Calmer la douleur, annoncer un diagnostic, voire accompagner un mourant et sa famille.
Mais aussi, c'est souvent là qu'on fait le diagnostic (et c'est pour ça que les autres spécialistes sont tellement contents de nous montrer qu'on s'est trompé). Ce diagnostic, on le fait d'abord avec l'examen clinique. Mais pas seulement. On a plein de trucs dans les urgences pour nous aider, l'ECG, parfois des examens de labo dans les urgences même et depuis quelques années les urgentistes font des échos. Évidemment après on a le plateau technique de l'hôpital et les collègues d'autres spécialités. C'est également aux urgences qu'on va initier le traitement voire les premières manœuvres de réanimation comme l'intubation (dont mes amis smuristes sont friands), la ventilation non invasive voire le choc électrique. Bon on fait des sutures et des plâtres aussi. 
La médecine d'urgence ce sont les 15 minutes les plus intéressantes des autres spécialités (et on est plein à le dire, des urgentistes évidemment) .
Alors évidemment tous les patients ne sont pas graves et certain n'ont carrément pas grand chose. S'ils viennent en nombre toujours croissant, c'est parce que nous sommes victimes de notre succès.
Dans les urgences intra ou extra hospitalières, on travaille en équipe. Tout le temps. On travaille non seulement avec les infirmières, les aides soignantes mais aussi les brancardiers, les assistantes sociales, tout l'hôpital en fait. De mon point de vue c'est un plus (et je ne parle que des relations professionnelles). 
Et pour finir, il ne se passe pas un jour sans histoire triste, cocasse ou carrément étrange. On travaille avec les pompiers, la police. Souvent les histoires sont plus dingues que dans les livres ou au cinéma.
Alors évidemment il y a du stress mais quand on travaille aux urgences on a l'impression de faire son métier de médecin véritablement et on sait pourquoi on est stressé (demande à tes copains en entreprises).
Ah j'oubliais, la vie de famille. Certes on passe des nuits et des week-ends au boulot (mais avec une équipe). On passe aussi des journées à la maison dans la semaine, on peut aller chercher ses enfants à l'école ou les emmener au bac à sable (bien que ce soit très ch). J'ai récemment posé la question à mes enfants (qui maintenant se moquent que je sois là) et ils m'ont dit qu'ils étaient habitués quand ils étaient petits à ce que je sois en garde.
Alors cher jeune, j'espère que je t'ai un peu convaincu. Sinon tu peux toujours aller dans le service de l'hôpital d'à coté et parler aux urgentistes qui se plaindront beaucoup mais qui te donneront peut être envie malgré tout.
Alors tu me diras, si c'est si extraordinaire pourquoi on pleure tout le temps? lis les autres chapitres de ce blog, feignant.
pour finir je l'avais déjà mise mais je la remets.

dimanche 14 mai 2017

Le canari dans la mine


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Ministre de la santé posant à coté d'un urgentiste

Pourquoi malgré l'argent qu'on met dans les services d'urgence depuis des années, la réduction du temps de travail, la spécialisation, on entend que les urgences vont toujours mal, sont débordées et manquent de praticiens? Je dis tout de suite que non, cet article n'est pas payé par les syndicats de médecins généralistes, en tout cas ceux qui pensent que l'argent serait mieux employé s'il leur était versé.
Les urgences vont mal parce que le système de santé autour va mal et que de façon implicite on demande aux urgences de s'occuper des situations défaillantes. 
Le fonctionnement des urgences c'est simple. Il y a les entrées, le fonctionnement interne, celui que tout le monde nous demande d'organiser parce qu'évidemment si ça va mal c'est qu'on n'est pas organisé (bon des fois, c'est vrai) et l'aval.
A part les patients qui nécessitent des prises en charges urgentes, nous recevons de la médecine qui pourrait être faite par le médecin généraliste. Ah j'entends déjà les syndicalistes nous expliquer qu'il n'y a qu'à ouvrir des maisons médicales de garde. Mais on met qui dans ces maisons? Les généralistes qu’on n'arrive pas à trouver ailleurs? Des internes? Ceux qu'on ne peut pas laisser prescrire tous seuls à l'hôpital? 
Aux urgences arrivent aussi toutes ces personnes âgées dont les problèmes de santé n'ont rien de nouveau mais qui ne peuvent plus rester à la maison. Les personnes âgées dont les enfants ne peuvent pas s'occuper (et là je suis trèèèèèès politiquement correct). Les personnes âgées que le système d'aide ne peut plus supporter. Il faut les placer et pourtant elles n'ont pas leur place à l'hôpital qui est là pour...soigner. Et quand on parle d'aides à domicile ou de maisons de retraite les familles refusent pour de bonnes ou de moins bonnes raisons). Et pourquoi se gêner, la prochaine fois, on retournera aux urgences. Non s'en s'être plaint au monde entier que les urgentistes sont des salauds car ils ont suggéré qu'on s'occupait pas trop bien de mamie.
Aux urgences on reçoit aussi les alcooliques qui y trouvent une place pour cuver, hurler et parfois mettre de l'animation à l'aide de fluides corporels. On reçoit aussi les familles des alcooliques qui nous supplient ou nous menacent pour trouver une solution en urgence à leur désespérant problème auquel nous ne pouvons rien, hélas. 
On reçoit aussi des patients de psychiatrie (pas que des fous agités, ça c'est notre boulot) mais des patients que les psychiatres ne peuvent pas recevoir en urgence et qu'on finit par abrutir de médicaments pour les calmer en attendant qu'enfin un psychiatre puisse les voir.
On voit également la misère, celle qui dort dans la rue et pour qui les structures sociales n'ont pas pu trouver de place mais aussi ces SDF, violents, alcoolisés qui sont refusés par ces même structures sociales qui ne peuvent pas les aider, qui souvent les ont rejetés ou qu'ils rejettent. 
Aux urgences nous traitons également ces patients chroniques, malades connus de notre hôpital dans le meilleur des cas mais qu'on ne peut pas reprendre en urgence car les politiques de fermetures de lits ont réduit le nombre de places. On reçoit également ces patients pris en charge par des structures super hyper spécialisées mais qui en cas d’urgence réorientent systématiquement leurs patients vers les urgences de secteur et leurs urgentistes hyper pas spécialisés à qui il va falloir des heures pour trouver un interlocuteur qui reprendra son patient en fonction de ses lits et d'autres critères plus difficiles à apprécier.
Ca c’est pour les entrées. Pour les sorties (l’aval) c’est pareil. Comment renvoyer une personne âgée lorsqu’on n’a pas ses clés, lorsque personne de la famille n’est là pour la recevoir mais saura écrire pour te reprocher de l’avoir ré-adressé dans la nuit pour ne pas la laisser sur un brancard ?
Un des critères de mauvais fonctionnement des urgences c’est le nombre de patients qui attendent un lit. Mais en réalité, c’est un critère de fonctionnement de l’hôpital et de sa capacité à absorber ses propres patients au fil de l’eau.
A l’aube d’un nouvel été (je l’avais dit ) où il est certain que certaines lignes de garde (voir certains services) seront contraintes de fermer par manque de médecin, il serait temps de se poser la question. 
Pourquoi les urgentistes doivent-ils multiplier les gardes et les journées de travail au risque de leur santé, de leur avenir dans la profession pour être les derniers à ne pas se laver les mains des dysfonctionnement qui aboutissent chez eux parce que c’est dans notre système le dernier endroit où on ne peut pas dire non ? Et pourquoi continueraient-ils à le faire ? Le devoir ? Dans une société où cette valeur est obsolète et passe désormais après la vie privée ? Pourquoi eux ?
Je te rassure cher lecteur, nos jeunes confrères n'ont absolument pas l'intention de se faire bouffer et d'être des martyrs. Au delà d'un certain dépassement du temps de travail, la réponse est non. Et au delà d'un certain nombre de dépassement, la réponse est "je pars". A mi-temps au mieux, vers d'autres cieux mieux payés et moins contraignants au pire (dans le soin voire vers nos structures de contrôle, sans la responsabilité des patients et avec des horaires beaucoup plus compatibles avec une vie de famille et surtout sans l'angoisse d'avoir à remplacer un collègue en cas d'urgence).
Les urgentistes sont-ils les nouveaux Samson de notre système. Et quand s’écroulera-t-il sur leur tête ? Cet été ? L’hiver prochain ? Et à ce moment là, qui assurera les urgences ? Qui trouvera t-on à 30 mn de chez soi ? Dans quelles conditions ?
En regardant cette vidéo, tu comprendras pourquoi je suis allé chercher (très loin comme ma femme me l'a fait remarquer) cette métaphore de Samson (et tu verras qu'elle n'est pas loin de l'état d'esprit du patient aux urgences).