samedi 12 janvier 2019

Les mains en l'air personne ne bouge, c'est un audit.

Bon on est tous d'accord, les urgences c'est le bordel nécessitent des actions d'organisations et d'ailleurs tout le monde nous le dit. Alors cher lecteur si tu lis attentivement ce blog, ce dont je ne doute pas, tu en connais les raisons. Alors comment faire pour s'améliorer ou plutôt implanter un processus positif de changement au sein de l'hôpital en intégrant le fonctionnement des urgences dans un processus de parcours patient de qualité ? 
Ben y a l'audit. 
Alors cher lecteur c'est quoi l'audit ? Et ne te laisse pas pervertir par les urgentistes (qui entre nous sont tous des communistes) qui vont te dire que c'est juste "un truc qui sert à rien et qui va couter beaucoup de fric alors qu'on a pas assez de personnel?" Ces gens là n'y connaissent rien.
L'audit a pour but d'expliquer à tout le monde ce qu'on sait déjà mais en espérant que comme c'est quelqu'un d’extérieur, subitement tout le monde va accepter le diagnostic et modifier ses pratiques. 

Tiens voilà les auditeurs
Alors bien sûr il est primordial de bien choisir son cabinet d'audit. Et là cher lecteur tu te dis qu'on va prendre des personnes qui vont analyser tous les process puis t'aider à les mettre en place dans un objectif d'efficience. En français, des experts avec un bon rapport qualité prix qui vont te régler le problème ? En principe. 
Mais bon, les gens qui vont choisir le cabinet d'audit ils sont comme toi et moi. Ils aiment les belles choses. Et quand tu es directeur d'un CH de province en pleine désertification médicale, t'as quand même envie de montrer à ton pote de promo qui bosse à l'APHP en plein Paris que toi aussi tu peux claquer et t'as envie d'acheter de la marque.
Du coup le cabinet d'audit va t'aligner des consultants seniors hyper chers et hyper bardés de diplômes d'un cabinet international. 


Ou alors tu veux montrer que toi tu sais ce que c'est qu'un budget et que c'est ta vocation qui t'a amené ici en pleine France profonde et tu vas embaucher un cabinet pas (trop) cher avec d'anciens directeurs (qui eux ont trouvé un moyen de gagner des sous).  Dans les deux cas, il va falloir un médecin urgentiste, parce qu'au final c'est le seul qui va quand même comprendre ce que personne ne va dire. Bizarrement lui ne coute en général pas énormément. Parce que quand tu es prêt à embaucher un interimaire à 1200€ ou plus pour mettre un nom sur un planning, c'est quand même étrange de payer un type sensément expert sénior 3 fois moins cher pour entièrement réformer tes urgences, ou alors c'est que tu n'y crois pas vraiment (et à ceux qui me demandent pourquoi j'accepte un tarif pareil, je n'accepte pas. Bon en terme de chiffre d'affaire du coup, le mien est égal à 0 mais j'aime être considéré comme un produit de luxe. Je suis le sac Hermès de la profession).
Une fois les consultants choisis à l'issue d'une procédure de marchés publics que personne ne comprend mais qui consiste à prendre pas forcément le moins cher et pas forcément le meilleur, ils vont pouvoir faire leur audit (qui consiste à découvrir ce que tout le monde dans l'hosto sait déjà) puis rendre leur rapport. 
Alors cher lecteur parfois les objectifs de l'audit sont crédibles, parfois pas du tout. Il est fréquemment demandé aux consultants d'engager un programme d'attractivité des urgentistes. Alors soyons clairs, faire venir des urgentistes en appliquant la grille du public dans un service d'urgence en ruine dans un hôpital ravitaillé par les corbeaux, c'est juste pas possible ou alors tu as menacé leurs familles.
Les auditeurs vont interroger tout le monde du bas en haut de l’échelle, chacun va pouvoir raconter ses problèmes causés par tous les autres. Ils vont mesurer, comparer (on dit benchmarker), ils vont lire les recommandations de toutes les spécialités et réfléchir (et là lecteur contrairement à ce que ce texte pourrait faire croire, ils travaillent pour de vrai).
Après un temps très long, justifiant une réflexion intense mais pragmatique, de magnifiques présentation powerpoint vont être présentées soit à une direction et des médecins de CME (la commission médicale d'établissement, l'assemblée des médecins) en général apathiques parce qu'ils connaissent la suite soit au personnel des urgences qui va lutter pied à pied pour montrer que c'est de la faute de tous les autres. 
Alors là se présentent 2 options. La plus honnête consiste à mettre le rapport dans un tiroir et attendre le prochain audit. La seconde est d'engager une phase d'accompagnement du changement. Ce programme de coaching va consister à venir et regarder les progrès de l'organisation dans les urgences et dans les relations avec l'aval. Et quand le programme sera fini, tout reviendra comme avant.
Mais bon au final, on peut dire à l'ARS qu'on a fait un audit et c'est bien.



samedi 20 octobre 2018

Formons ceux qui font tourner nos urgences ! (et non c'est pas la spécialité !)

Tous les urgentistes (dont moi) se réjouissent de la création de la spécialité de médecine d'urgence. C'est super et demain aux urgences et au SMUR nous auront des médecins hyper ultra bien formés (là normalement y a un emoji clin d'oeil mais je sais pas comment faire). 
Voilà.
Sauf qu'en ce moment en dehors des CHU (et encore...), on a un peu de mal à trouver des médecins. Du coup soit on prends des intérimaires qui coutent une blinde, soit on prend des médecins étrangers. Et c'est clair qu'ils coutent moins cher. Beaucoup moins chers. Beaucoup beaucoup moins cher. Et qu'ils travaillent plus. Et qu'ils demandent pas à faire du SMUR (de toutes façons ils peuvent pas).
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Faut être inscrit au conseil de l'ordre pour faire de l'hélico...ou avoir le brevet
Alors pour ceux qui savent pas comment ça se passe, je vais vous raconter (et je ne jette la pierre à personne, ayant beaucoup de médecins étrangers dans mon équipe). La plupart de nos médecins étrangers viennent soit d'Afrique (du Nord ou Sub-saharienne), soit du Moyen-Orient. Quand ils arrivent en France, ils ont en général terminé leur cursus et ont parfois de nombreuses années d'expérience mais pas forcément comme urgentiste (et parfois pas comme généraliste non plus) et  pas forcément au niveau attendu (ce n'est pas vrai pour tous). On les prend dans le service comme faisant fonction d'interne en attendant qu'ils passent l'épreuve de vérification des connaissances (procedure d'autorisation d'exercice) et ensuite on va pouvoir les payer comme praticien attaché pendant 3 ans (pas cher je vous rassure).
Du coup, il est nécessaire d'apporter une formation supplémentaire. 
Alors, cette formation existe. Elle s'appelle la capacité de médecine d'urgence et elle est dispensée dans deux facs (seulement). Cette formation est celle que la plupart des urgentistes de mon âge ont reçu. Et elle est censée avoir disparu depuis la création de la spécialité. Comme les facs ne peuvent pas accueillir tout le monde, il y a une sélection à l'entrée et qui dit sélection dit que les moins bons sont ceux qui ont le plus de mal à entrer. 
Sauf que vous vous retrouvez à éliminer des gens qui travaillent déjà dans des urgences, qui travaillent beaucoup, qui prennent énormément de gardes (parfois 8 à 10 par mois, et oui c'est trop) et qui devraient être formés, pour qu'ils soient en mesure d'apporter des soins de qualité française.

Mais me direz-vous? Pourquoi laisser ces médecins exercer si ils n'ont pas tout à fait le niveau. Ben c'est ça ou on ferme. Simplement. Vous voulez fermer les urgences à coté de chez vous ? Non. Vous voulez être soignés par des médecins dont le niveau n'est pas contrôlé? Non. Mais du coup, les meilleurs passent des examens (la CMU dure 2 ans) et les moins bons exercent sans rien passer ni être formés si il n'existe pas de formation dans leur service (où je le rappelle on a déjà du mal à trouver suffisamment de monde pour voir des patients).

Ben alors on n'a pas le choix et tant qu'on ne pourra pas remplir nos services d'urgences avec des médecins urgentistes super bien formés (et qui travaillent 39h par semaine ces feignasses), il faudra former des médecins qu'on est bien content d'avoir et donc leur permettre à tous de s'inscrire. Conduisons nous correctement envers nos patients et nos collègues et faisons en sorte qu'ils puissent continuer à se former et continuer leur carrière aux urgences.



dimanche 7 octobre 2018

Extra lucide ? Extra ordinaire? Non extra hospitalier

Aujourd'hui, je vais vous parler encore de l'extra hospitalier (souviens toi cher lecteur, j'avais déjà  trouvé une solution pour sauver le SAMU, ici, hélas personne ne m'a encore appelé). Alors afin que les choses soient claires, je n'y connais absolument rien et toute ressemblance avec un nom de produit, d'organisation ou de personne existant serait purement fortuite.
Si tu t’intéresse un peu au système de santé et à la médecine d'urgence, tu as peut-être entendu parler de l'existence de désaccords voir de différends entre les pompiers (les rouges) et les SAMU (les blancs, de plus en plus en jaune d'ailleurs). Le tout à coup de gentillesses, vidéos virales comparant un patron de SAMU à Hitler (je penchais plutôt pour Dark Vador), voire de campagne un peu moisie profitant de la mort d'une patiente en Alsace pour défoncer les régulations blanches.
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Mais me direz vous qu'est-ce qui fait la différence ? Les SAMU ont des régulations, les pompiers des centres de traitement de l'alerte qui parfois ont des médecins, parfois rebasculent sur les SAMU ( avec aussi des allers et retours). Par ailleurs historiquement les effecteurs (les gens qu'on envoie sur le terrain) du SAMU étaient des médecins anesthésistes d'abord et sont désormais urgentistes. Les pompiers envoient des secouristes, pompiers jeunes et qui se sont engagé pour combattre le feu (15 à 20% de leur activité en réalité). Les SAMU avaient été créés pour aller sur les accident de la voie publique mais il faut dire que notamment dans les zones urbanisés, ils vont plutôt sur des problèmes médicaux.

Par ailleurs, le choix entre effecteurs actuellement c'est soit secouriste donc le minimum (formé quelques semaines mais très peu chers et très musclés) soit médecin (donc le maximum et le plus cher) quand la plupart des pays ont opté pour des paramédicaux avec une formation de plusieurs années, ce que la France (et les blancs) a longtemps refusé. Bon, il y a quelques infirmiers pompiers qui se sont glissés dans l'interstice mais ce n'est pas une solution homogène et leur formation n'est pas définie non plus.

Par ailleurs, les chiffres des SAMU et pompiers ne sont pas connus notemment l'évaluation de leurs pratiques. Et quand y en a, ça donne les chiffres récemment publiés dans Le Point où les temps des décrochés des SAMU étaient... pas très bons (les SAMU ont démontré qu'ils étaient faux mais c'étaient eux qui les avaient fourni).
Le fait que beaucoup de monde y travaillait dans des conditions de travail souvent confortables pendant longtemps ont permis une surreprésentation des extra hospitaliers parmi les représentants des urgentistes. Les pompiers, ont eux toujours été proches des préfets dont ils dépendent. Ce monde est resté séparé de l'hôpital fort longtemps. Les pompiers par statut, les blancs parce que finalement entre le camion et la régulation, ils avaient de quoi s'occuper et soyons francs, c'étaient beaucoup moins fatiguant (et là j'entends déjà des cris d'orfraie).

De toutes façons, et c'est là que je veux en venir (ouf) , en fait beaucoup des patients pris en charge finissent aux urgences (oui je sais y a aussi la régulation libérale des médecins généralistes mais c'est suffisamment compliqué et long). C'est d'ailleurs ce que reprochent les blancs au 112 en disant : ouhlala vous allez voir, avec les pompiers ils vont tout vous pourrir vos urgences parce que nous on régule 'bof).




Une solution semble se profiler pour les régulations puisqu'il est possible qu'un numéro d'appel unique suivi d'une plateforme unique se profile sous le 112 (poussé à mort par les rouges). Sachant que les régulations SAMU et pompiers sont déjà débordées.

Peut-être est-il temps qu'on mette à plat ce système, ses couts, son évaluation, eenn tous cas, on ne peut pas continuer à avoir un système extra hospitalier qui finalement prend ses décisions, son organisation indépendamment du reste et d'une quelconque efficience (quid des camions, des hélicos etc etc). Il faut peut-être se dire, en paraphrasant Clemenceau que l'extra hospitalier , c'est une chose trop grave pour la confier aux extra-hospitaliers.





dimanche 30 septembre 2018

La maison medicale de garde, une solution à l'engorgement des urgences? Faut voir.

Alors chez lecteur, aujourd'hui et après la présentation du plan de santé de notre gouvernement, je vais causer maison médicale de garde (ou SAMI si tu préfères), en septembre 2018 (je précise parce que mon œuvre fera date dans l'histoire de la médecine et on lira encore ce blog dans plusieurs centaines d'années) . Nan parce qu'un truc aussi formidable qui décongestionne les urgences, c'est vraiment indispensable d'autant plus que tout le monde nous dit que c'est la panacée depuis, depuis combien de temps déjà? ben depuis bientôt 20 ans, quand les médecins généralistes ont expliqué en 2001 qu'ils en avaient un peu marre d'être corvéables à merci le week-end et les jours fériés en plus de leurs heures de travail.
Donc on a créé les maison médicales de garde avec les médecins liberaux, ou leurs remplaçants, ou leurs internes. Et comme parallèlement, on a vu augmenter le nombre de gens aux urgences, on en a conclu que c'était the solution (oui je suis bilingue). D'autant plus qu'à longtemps prévalu la légende que l'encombrement des urgences c'était essentiellement de la bobologie. Et gloire en soit rendue à notre président (si avec ça je suis pas nommé conseiller...) il a lui même reconnu que ça ne représentait qu'environ 20% des patients et par ailleurs ce n'est pas de la bobologie mais de la médecine ambulatoire ( qui ne nécessite pas A PRIORI de plateau technique).
Et finalement ça peut sembler une bonne idée en tous cas pour les patients. La preuve, nos amis américains les mettent dans des centres commerciaux ou des pharmacies (faut vraiment regarder la video !).


Bon ben alors tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes ? 
Non?
En fait depuis presque 20 ans, on ne retrouve aucune étude qui montre que ça désengorge les urgences (en fait les 20% de patients éventuellement réorientables). Ni en France ( à part des travaux d'études de jeunes gens futurs directeurs d’hôpitaux), ni à l'étranger et certains articles montrent plutôt le contraire (mais rien n'est vraiment clair et les systèmes toujours difficiles à comparer).
Alors ces 20 % de patients représentent l'ensemble des patients ambulatoires sur toute la journée (le nycthémère pour les jeunes) et à l'heure d'ouverture des MMG, il décroit. Ah mais c'est bien la preuve que les MMG ça marche! Ben pas sûr vu que c'est également l'heure où décroit la fréquentation de tous les patients. D'autant plus que les MMG n'acceptent pas tous les patients ambulatoires. Pas ceux qui sont compliqués, qui vont nécessiter un geste médical (comme une suture par exemple), pas ceux qui n'ont pas de couverture sociale, pas ceux qui n'acceptent pas de payer le reste à charge et souvent pas ceux qui n'ont pas de liquide ou de chéquiers (car oui, toi qui paie ton pain par carte sans contact chez le boulanger, c'est souvent compliqué à la MMG). Ah et pour pas oter le pain de la bouche des autres médecins, ils n'acceptent pas non plus de faire des certificats (et donc le patient va attendre plusieurs heures aux urgences pour entendre que l'urgentiste n'a pas à les faire non plus ce qui va engendrer quelques tensions).
Bon imaginons quand même que ça marche. Il faut de toutes façons garder le médecin qui voit ces patients aux urgences vu que la plupart ne sont pas éligibles. Donc pas d'économies pour l'hosto, qui va se garder les patients compliqués et ceux qui à la fin ne paieront pas (et pour lesquels rappelont le, l'hôpital ne sera pas payé du tout) lorsque la "crème des patients (faciles et rentables) va aller, peut-être à la MMG). 
Qui va envoyer les patients ? Le médecin ? C'est à dire que s'il a interrogé le patient, éventuellement un peu examiné, ça s'appelle une consultation. L'infirmière d'accueil ? Actuellement ce n'est pas sa responsabilité et en cas de malheur, malheur à elle (car l'ARS qui supervise les convention hopital-maison médicale de garde sera la première à demander des comptes comme elle le fait même pour, ben pour n'importe quoi). Alors on dit que les infirmières à pratique avancées pourront justement le faire. Encore faudrait-il les payer et couvrir ce risque. Sachant qu'actuellement rien ne paie l'orientation vers la MMG, même si et grâce en soit rendue à la ministre et au président (ok pour la légion d'honneur) c'est un des points (le 25) des 52 propositions du plan santé (comme quoi y a pas que moi qui me suis posé la question). Il faut savoir que par contre les patients orientés vers la MMG par le 15 (procédure normale pour aller à la MMG) et par les urgences, rapportent un peu d'argent supplémentaire au médecin de la MMG (en plus des majorations nuit ou WE). 
Alors certes, en terme financiers globaux, un passage aux urgences coute plus cher qu'un passage en MMG même avec les majorations. Sauf que les passages aux urgences resteront la majorité (sauf en pédiatrie qui représente quand même la plupart des envois dans les centres qui font des urgences pédiatiques). Mais on peut se poser la question également de cette offre supplémentaire dont on ne sait pas si elle n'encourage pas au consumérisme médical. 
Encore une fois, la médecine est en perpétuellement changement, notre façon de la pratiquer non.






samedi 25 août 2018

Je vais sauver le SAMU (et peut être même le systeme de santé)

Cher lecteur,
Comme tu le sais je ne suis jamais à court d'idée et bien que personne ne m'ait rien proposé suite à mon billet pour devenir conseiller de ministre (ici), je continue à apporter mon aide, et en plus bénévolement. Oui je sais, vous ne me méritez pas.
Depuis quelques mois, nos actualités sont émaillées de polémiques sur les carences supposées du SAMU avec cette semaine, une enquête du point sur les appels non répondus par le SAMU (lecteur du recueil de mes chroniques, best seller depuis des années, on est en aout 2018). J'en profite pour remercier certains amis de la médecine d'urgence, travaillant généralement chez les pompiers pour l'aide qu'ils nous apportent en distillant certaines de ces informations. 
Pour résumer, nos services d'aide médicale urgente sont dépassés et ne peuvent répondre aux appels des patients. Les assistants de régulation médicale (ARM) sont insuffisamment nombreux pour décrocher et comme dans notre système, les appels sont ensuite passé à un médecin, on se doute que là aussi c'est super compliqué. Alors évidemment, on se dit qu'il faut embaucher plus d'ARM et plus de médecins. 
Mais il y a plusieurs écueils. Le premier comme d'habitude c'est l'argent puisque la santé dépense trop et le deuxième c'est qu'on manque déjà d'urgentiste. Alors d'autres (généralement avec des véhicules rouges) vous diront qu'ils ont la solution et qu'il faut faire plateforme commune (de préférence sous leur commandement) mais c'est avoir une courte vue car l'activité étant en augmentation, ces services vont être débordés et ils réclameront aussi des sous (qui certes viendront du ministère de l’intérieur mais au final de la poche du contribuable).
Et pourtant la solution existe et elle est sous notre nez. C'est une solution disruptive et start-up nation. 
Que reproche t-on à nos SAMU? D'être de piètres centres d'appel. Or il existe déjà de nombreux centres d'appels et afin d'économiser ces centres sont situés dans des pays francophones où la main d’œuvre est moins chère. 
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Alors j'entends des mauvais coucheurs dire que la régulation ca n'est pas un centre d'appel comme les autres. Ca nécessite de l’expérience de la formation. Mais qui dit le contraire? Dans ces pays francophones, il y a des personnels de santé formés, infirmières, médecins dont beaucoup sont obligés de s'exiler en France pour gagner correctement leur vie. Les conséquences sont importantes pour eux mais également pour leur pays qui perd une élite. Et ce sont déjà eux qui travaillent dans nos services d'urgence en métropole. D'autres esprits chagrins me disent qu'ils ne connaissent pas le terrain. A croire que ces bonnes âmes n'ont pas google map. Et avec d'autres outils modernes comme l'IA et la télétransmission, d'autres choses seront rapidement possibles. Les sources d'économies seront nombreuses, en formation, en salaires et en concentration puisque un centre d'appel pour la France entière suffira.
Et bien sur il ne faudra pas se limiter au SAMU, on pourra inclure rapidement les pompiers. Et aller au delà. Il y a en France déjà de gros problèmes de radiologie la nuit et il existe des centres qui assurent la lecture des images scanographiques la nuit. Pourquoi ne pas les externaliser complètement ? En fait ça existe déjà pour certains pays anglo-saxons.



Alors d'autres âmes chagrines et probablement rétrogrades nous diront que jamais jamais jamais les français n'accepteront. Chaque années ils sont déjà nombreux à aller se faire soigner les dents ou faire de la chirurgie esthétique à l'étranger. Eux ils ont déjà franchi le pas.
Alors cher lecteur, si tout ça t'enerve, si tu te dis que j'ecris pas ça parce que je n'aime pas l'extra hsopitalier ou ses effecteurs, dis toi plutôt que si moi j'y ai pensé alors que je ne suis qu'un pauvre urgentiste intra hospitalier, je ne dois pas être le seul. On nous vend actuellement des cabines de télémédecine ou le médecin apparait sur un écran. Quel peut être le modèle économique à terme? Mystère. Ou pas.
Alors si on ne veut pas que ça arrive (et malgré tout ce qu'on peut penser, je ne le veux pas non plus, quoique ça ramènerait des urgentistes au SAU, là y a un emoji en clin d'oeil) trouvons des solutions innovantes, médicalement adaptées et économiquement viables (oui oui) avant que d'autres en trouvent pour nous.