Donnons l’exemple! Changeons les urgences !

Bientôt l’été et on commence à reparler de fermetures de services d’urgences, comme depuis des années. Et nous aurons les politiques, pour s’accuser les uns, les autres. Nous aurons les syndicats et autres collectifs pour demander des augmentations de moyens, de personnels et de salaires. C’est un besoin indéniable maintenant mais qui ne suffira pas. Comme tous les étés, on rafistolera avec des suppressions de vacances, des heures supplémentaires, une charge accrue sur les services qui resteront ouverts, entrainant à la rentrée de nouveaux départs. Ce refrain on l’entend depuis des années. Mais cette année les problèmes ont commencé bien avant l’été.

                Pourtant, on sait que depuis des années sous divers gouvernements, plusieurs plans urgences nous ont donné des moyens mais des moyens jamais suffisants dans une course sans fin derrière l’activité. Pendant ces années, les urgences se sont professionnalisées et ce ne sont plus des internes qui en sont responsables (quoique veulent nous faire croire certains démagogues). Les horaires se sont normalisés ou au moins sont décomptés. Les locaux se sont agrandis, nous nous sommes massivement informatisés.

Pourtant de plus en plus de services ferment, au mieux la nuit, au pire pendant des jours, ne répondant plus aux besoins de la population. Alors bien évidemment il faut freiner l’afflux de patients qui viennent aux urgences par défaut d’offre. Bien sûr, il faut s’assurer que les patients hospitalisés trouvent une place dans l’hôpital.

Mais le problème principal actuellement est la fuite des personnels. Certes des médecins et des paramédicaux quittent l’hôpital pour s’épanouir ailleurs, dans des cliniques privées ou des activités de ville. Depuis des années, on parle de la fuite des médecins, lassés de l’hôpital, de ses carcans mais aussi attirés par l’intérim, sa souplesse et ses rémunérations. Désormais, c’est le personnel paramédical qui fuit. Pas seulement les urgences mais tout l’hôpital. Si on fait abstraction (mais il ne faut pas l’oublier) du mouvement général de départ des travailleurs des entreprises post COVID et particulièrement des soignants et ça dans le monde entier, il subsiste des raisons particulières à l’hôpital public et particulièrement aux urgences.

Paradoxalement, les paramédicaux demandent des journées plus longues (passage en journées de 12h au lieu de 7 à 8h), à l’origine de nombreux mouvements sociaux. On doit s’interroger sur leurs rapports avec l’hôpital bien sûr mais aussi avec notre spécialité d’urgentiste et la place qu’elle leur accorde. Il existe des causes extrinsèques à nos services. La journée de 12 h permet de venir moins souvent à l’hôpital, réduire les trajets, diminuer le nombre de jours de présence, parfois pour sa vie privée, parfois pour faire des vacations à l’extérieur (comme pour les médecins d’ailleurs). Il est important de noter que cette demande d’évolution est subie par l’hôpital mais aussi par les organisations syndicales

Par ailleurs l’organisation des urgences est composée de deux pôles, l’extrahospitalier avec le SAMU et ses ambulances de réanimation médicalisées (les SMUR) et l’intra hospitalier, les services d’urgence. A l’heure où on ferme des services d’urgences (quand on ne trouve plus personne de l’hôpital, même non urgentiste, pour y faire des gardes) on fait souvent le choix de plutôt laisser un SMUR avec un médecin et une infirmière pour les « urgences vitales » avec quelques sorties en 24h. Il n’a jamais été prouvé le bénéfice de choix par rapport à celui de laisser le service d’urgences ouvert et le SMUR fermé.

Pourtant d’autres solutions existent. Des solutions expérimentées parfois par nous-mêmes, comme des infirmiers en intervention, et de la telérégulation comme il existe de la téléconsultation. Elles permettraient de remettre des urgentistes … aux urgences. On ne peut plus demander à des médecins spécialistes de l’hôpital quand il y en a encore, de faire des gardes aux urgences alors que des urgentistes n’y vont plus. Cette solution permettrait aussi d’affirmer le rôle de la régulation des SAMU dans les soins urgents et vitaux.

Les urgentistes qui ont révolutionné les prises en charge de nombreuses maladies doivent se révolutionner eux même, sortir des positions obsolètes. Sait-on que ce sont les pompiers qui les premiers ont mis dans infirmiers seuls dans des ambulances ? Ont permis de faire faire à des secouristes des électrocardiogrammes lus à distance par des médecins? Ça aurait dû être nous, médecins spécialistes de l’urgence d’avoir inventé et mis en place ça. Nous avons laissé passer l’occasion

Il nous faut une vision politique pour garder nos collègues infirmiers et sortir du conservatisme du rôle de l’infirmier et des autres soignants. Il nous faut sortir de notre pratique du management, fonctionnant sur les vieilles hiérarchies hospitalières alors que sur le terrain les relations sont horizontales dans un respect de l’expertise de chacun. On parle beaucoup d’associer les médecins à la gouvernance de l’hôpital (proposition que nous avions fait avec notre groupe la fabrique de la santé) mais personne ne parle d’associer les paramédicaux dans la gouvernance des services, voire d’en prendre la responsabilité. Il faut que nous fassions émerger la nouvelle génération de paramédicaux que nous pourrons accompagner dans de nouvelles carrières, sur le terrain et dans les universités comme dans les autres pays. C’est essentiel pour eux, c’est vital pour nos services.

Il est temps que les choses changent. Il est temps que la démocratie s’installe dans les organisations.

Sinon l’année prochaine, nous répèterons toujours les mêmes choses, jusqu’à que les urgences disparaissent de l’hôpital public.

 

 

Opus! I did it again! Je me represente aux élections de SAMU Urgences de France!

 

Alors tout le monde ne peut pas voter mais tout le monde peut lire ma profession de foi pour ma candidature aux élections de SUDF. Parce que oui, je le refais!

Chers collègues,

Peut-on continuer comme ça ? Peut-on continuer à défendre une médecine d’urgence qui perd peu à peu du terrain car elle reste recroquevillée sur une vision passéiste  et dans des guerres perdues d’avance. Bien sûr que la situation est difficile pour nos services d’urgence, nos SMUR et nos SAMU. Mais doit-on fermer les yeux sur nos responsabilités ?  Ne peut-on pas se poser la question sur ces guerres contre les pompiers qui ont mobilisé nos forces, sur cette défense absurde du tout ou du rien médicalisé, intenable et non adaptée aux besoins de la population ? Et demain nous recommencerons avec les acteurs du SAS ?  Doit-on fermer les yeux sur nos services d’urgences mal organisés ? Sur la place laissée à l’intérim ? Doit-on continuer à mépriser nous-même la « mine » des SAU ?

Et pourtant, nous avons su chaque jour de cette épidémie qui dure depuis bientôt 2 ans, montrer notre force et notre résilience, dans nos services d’urgences, nos SMUR et nos SAMU. Nous avons su nous réorganiser pour faire face et même monter des projets formidables comme les EVASAN par TGV d’abord mais aussi lors de l’opération hippocampe par avions transocéaniques  avec  professionnalisme, l’imagination et la débrouillardise qui caractérisent les urgentistes.

Moi je suis issu des urgences, la « mine » même si ma vocation a été déterminée par l’extrahospitalier. J’en suis fier ? Je suis fier du travail accompli chaque jour. Je suis fier de pouvoir traiter des patients malgré les difficultés. Fier de pouvoir former des jeunes urgentistes mais aussi des jeunes médecins d’autres spécialités. Je suis fier du travail d’équipe avec nos collègues paramédicaux et administratifs. Fier d’accueillir aussi des médecins étrangers venus se former et nous aider. Fier finalement de faire respecter les urgentistes au sein de l’institution.

Nous devons nous adapter, nous moderniser. Nous moderniser en nous ouvrant et en permettant ces collègues paramédicaux de prendre toute leur place, en autonomie, dans nos services, intra mais aussi extra hospitalier. C’est le sens de l’histoire. Nous ne pouvons refuser institutionnellement ce que nous appelons de nos vœux pour ces collègues que nous connaissions personnellement.

Nous devons moderniser nos prises en charges aussi bien en régulation, en intervention et à l’hôpital. Nous mettons des années à nous mettre d’accord sur des outils alors que sur le terrain nos décisions sont prises en quelques secondes ?

Nous devons adapter notre temps de travail mais aussi améliorer ces conditions intenables. Cela doit passer par une action positive auprès des tutelles sur la construction et le fonctionnement des services.

Nous devons lutter pour donner leur place à nos jeunes médecins en termes de salaires et d’opportunités  mais aussi à nos médecins étrangers qui doivent accéder plus rapidement aux fonctions qu’ils méritent.

Je me présente pour que la médecine d’urgence s’adapte. Pour que nos voix soient entendues. Que les décisions se fassent avec nous, représentants élus de médecine d’urgence. Et surtout qu’on ne se cache plus derrière le slogan vide « une seule profession » mais que ce soit une réalité. 

Et évidemment

 

Doit-on tout changer pour que rien ne change?

 Ah cher blog que j’avais délaissé pour les merveilles de Twitter et des médias. Non Lecteur, je ne viens pas encore de me faire virer des réseaux sociaux et les télés n’ont pas encore renoncé à m’inviter. Mais toutes les conneries ne tiennent pas en un thread ou une phrase et parler de l’avenir de l’hôpital mérite un peu plus (pas beaucoup, c’est un blog, pas une thèse non plus).

Depuis la fin de la première vague du COVID, c’est à qui écrira sa tribune dans un quotidien prestigieux, qui se fendra d’une lettre ouverte voire déposera un projet de loi. A chaque fois grosso modo les mêmes propositions ; rendre l’hôpital attractif en payant mieux les gens, en finir avec la T2A qui serait responsable de tous nos maux (pour l’urgentiste que je suis, c’est peut-être un moyen débile, mais c’est à partir de sa mise en place que j’ai pu avoir des lits !) et évidemment augmenter le nombre de personnels et le nombre de lits sans jamais poser la question de où et combien. Ah si mention spéciale à un projet qui propose que ce soit l’HAS (haute autorité de santé) de fixer le nombre de personnels nécessaires par patient mais qui dans la même phrase explique que les personnels de certains hôpitaux à activité spécifique pourront eux demander des dérogations à l’HAS. On se demande ce que sont ces hôpitaux à activité spécifique. On ne se le demande pas longtemps car ces mouvements ont été créés à l’origine par des syndicats d’hôpitaux universitaires et des professeurs de médecines de ces mêmes hôpitaux dont les moyens dépassent déjà largement ceux des hôpitaux publics ordinaires. Alors évidemment que ces mesures semblent du bon sens malgré tout, et qui ne pourrait pas y souscrire ? D’autant plus qu’on y saupoudre du représentant des patients comma alibi démocratique ( patient chronique en général qu’on n’aura aucun mal à convaincre du besoin …dans la spécialité où il est traité).

Ben moi. Alors entends moi bien chez lecteur qui va aller d’emblée me dénoncer sur les réseaux sociaux comme un macronard capitaliste (oui c’est ce que tu dis quand tu n’as rien à dire), je ne dis pas qu’elles ne sont pas bonnes, elles sont comme d’habitude un amas de demandes au Père Noel sans réflexion sur le mal lui-même.

Les propositions habituelles suffisent-elles ? 

L’hôpital s’effondre, tout le monde le répète. Mais n’est-ce pas finalement un processus comparable à celui des dinosaures qui périclitaient déjà depuis un certain temps quand la météorite est arrivée (le COVID) ? Pourquoi les personnels ne veulent plus y travailler ? Uniquement parce que c’est mal payé (c’est déjà une bonne raison) ? Ou parce que le management y est déficient avec des petits et des grands chefs qui essayent tous d’en tirer du pouvoir au mépris de ceux qui sont sur le terrain ? La loi qui a créé les pôles, qu’a-t-elle créé sinon des strates intermédiaires pour contenter des médecins en mal de pouvoir ? Et encore la bureaucratie médicale est probablement largement inférieure à celle des infirmières et autres cadres soignants dont les conceptions de planning et les réunions de travail imposées par leur hiérarchie les coupent de leurs personnels. L’hôpital ce lieu de vie pour nos patients mais aussi pour nous est moche (j’ai déjà fait un post dessus) et son mauvais entretien voire les dégradations (une mention spéciale pour les autocollants syndicaux) ne donnent pas envie d’y rester.

Un besoin de formation

Les personnels paramédicaux, en dehors d’une gestion catastrophique de leur emploi du temps, sont-ils engagés à se former ? Aucune des tribunes n’en parle mais comment continuer à se former quand on est mal payé et que faire des heures supplémentaires est le seul moyen d’y remédier. Quand les formations sont annulées ? Quand ils faut les payer soi même et qu’elles ne sont pas reconnues dans le salaire. J’ai été rapporteur d’une thèse de science d’un médecin à l’étranger qui était dirigée par une infirmière ! Est-ce possible en France ? On a bien vu les carences dans la culture scientifique des soignants lors de la campagne de vaccination. Cette carence est-elle entretenue sciemment ? La diabolisation du « pouvoir » médical à l’hôpital a eu un impact sur l’enseignement, c’est certain.

L’hospitalocentrisme

Et y a-t-il eu une réflexion sur l’hospitalocentrisme ?Est-ce que tous nos patients programmés doivent avoir une hospitalisation qui requiert le plateau technique de l’hôpital ou celles- ci ne sont faites que pour faciliter la vie de certains médecins ? Ou pour des raisons moins avouables encore. Cœur sur toi PUPH d’une spécialité que j’avais évoquée pour illustrer justement ce cas et qui m’avait écrit que je n’y connaissais rien (comme d’habitude, les urgentistes sont des nuls sauf quand les autres dorment) et que c’était pas faisable en ville. Parce que les gens n’avaient pas le niveau !

Au-delà de ces exemples, il faut probablement réinventer le parcours de soins des patients autour de leurs besoins et de ce qui est faisable. SI l’ambulatoire est pensé comme un moyen de faire des économies, il peut aussi être un moyen de faciliter la vie du patient, encore faut-il que ce soit bien fait (ma capacité à tomber de moto m’a montré à 20 ans de distance qu’un fracture en ambulatoire était beaucoup mieux tolérée en post opératoire). 

Retrouver des valeurs

Tout ça et d’autres choses conduisent à un système médiocre avec de la médecine moyenne dans une organisation déficiente. Il faut retrouver nos valeurs de l’hôpital public. Alors évidemment accueillir tout le monde (et encore une fois, j’admire l’hypocrisie de certains révolutionnaires à consultations privées parce qu’ils le valent bien) et s’en donner les moyens. Mais aussi rétablir l’excellence comma valeur au service des patients et du personnel en permettant la formation mais aussi en contrôlant les connaissances au sein d’établissements accueillants

je veux un cabinet (d'architecture)

Ami lecteur, enfin un nouveau texte sur ce blog parce que ces derniers temps je me suis beaucoup éparpillé non seulement sur les réseaux sociaux et un peu les médias mais surtout en participant à la création de lafabriquedelasante.fr, think tank qui deviendra bientôt la réference mondiale, française, une référence de la réforme du système de santé.

Bon quand je dis nouveau, je triche un peu puisqu'il s'agit d'une version bloguesque d'un texte que de toutes façons tu n'as pas lu sauf si tu es abonné à Architecture Hospitalière. T'es abonné? Bon tu vois. l'original n'est pas tout à fait le même mais pas tout à fait un autre et il est là mais on sait très bien que tu n'iras pas le lire de toutes façons.

Comme je l'ai expliqué ici souvent, les urgences sont depuis longtemps au cœur du débat sur notre système de santé parce qu’elles servent de palliatif aux manques de celui-ci. Il n’est pas anodin d’ailleurs que le mouvement social qui touche les hôpitaux depuis plus d'un an soit parti de ces services qui accueillent et prennent en charge non seulement les patients les plus graves mais finalement tous ceux qui n’ont pas trouvé ailleurs de solution à leur problème ou supposé problème de santé ainsi que les exclus du système se substituant parfois même aux structures d’accueil purement sociales.  

Sinite parvulos venire ad me comme il disait (ce blog devient de plus en plus religieux, je vais finir par mettre des images pieuses).

Contrairement aux idées reçues, l’organisation change en permanence. Les personnels se forment, la spécialité à part entière ne datant que de quelques années. On discute désormais d’infirmières de pratiques avancées. On intègre directement les assistantes sociales à nos prises en charge. Là où il y a quelques années on séparait les flux selon les spécialités médicales, on les différencie en fonction de la gravité. 

La polyvalence s’est installée dans nos services, nécessitant un rapprochement non seulement professionnel mais physique entre les SMUR et les urgences (enfin pas toujours, hélas). 

La technologie s’invite aussi dans notre pratique, le matériel biomédical mais aussi les logiciels métiers indispensables et demain l’intelligence artificielle (ou après demain. Ou après après demain. Un jour quoi).

Bon on n'est pas encore à Roby le robot

Et pour simplifier de nouvelles structures s’accolent ou se différencient des urgences, maisons médicales de garde, structures de soins non programmés à coté ou dans nos locaux, voire à leur place. Toutefois nous avons du mal à garder nos personnels, des salaires trop bas évidemment mais aussi et surtout les horaires difficiles et les conditions de travail découragent les plus passionnés.   

Et les locaux ne sont pas neutres. J’ai l’habitude de dire que les urgentistes sont les médecins de la cave. 

Pour des raisons de proximité avec les plateaux techniques, d’accès sur l’extérieur, les urgences sont le plus souvent situées au rez-de-chaussée ou au sous-sol, dans un environnement ou la lumière du jour arrive avec difficulté. Nos locaux sont le plus fréquemment trop petits et ont été pensés pour des volumes bien en deçà de notre activité quotidienne. Ils se sont souvent étendus au fur et à mesure des années par des bricolages successifs, prenant peu à peu les espaces administratifs et de détente des personnels eux-mêmes toujours plus nombreux. L’exiguïté, le manque d’investissement et d’entretien font souvent que nous travaillons dans des locaux salis, dégradés, mal entretenus et de plus en plus inadaptés.

Welcome to the Emergency Department!

Je suis souvent frappé lorsque je visite ne serait-ce que des immeubles de bureau, de la place faite à l’espace, la lumière mais souvent l’ingéniosité qui é été mise pour utiliser les espaces, sans parler des matériaux et de la décoration. Ben les urgences c’est pas ça.

Réaliser un nouveau service d’urgence et de SMUR c’est être soumis à beaucoup de contraintes, financières évidemment, techniques, réglementaires, architecturales, d’intégration dans l’hôpital et surtout celles posées par des professionnels hospitaliers qui ne seront peut-être plus là quand on utilisera ces locaux qui pour les urgences s’avèreront souvent inadaptés dès leur ouverture.

Le risque le plus grand est le manque d’ambition et d’imagination.

Le risque est de se conformer aux demandes des hospitaliers sans apporter sa propre expertise. Non je n’ai pas besoin que le cabinet m’explique comment organiser mes flux. Je le sais mieux que lui et de toute façon cette organisation sera obsolète dans quelques années, remplacée par une autre.

J’ai besoin que le cabinet m’aide à faire mieux vivre mes équipes, prendre en charge mes patients, trouver de l’espace pour des activités nouvelles, pour le travail hors du flux médical et paramédical, et surtout faire que la qualité de vie au travail ne soit pas qu’un slogan.