Sky is the limit

Ami lecteur, mortifié que ce blog ne figure sur aucune des listes de blog médicaux les plus influents et qu'aucun éditeur ne m'ait encore proposer de le publier malgré ses qualités stylistiques indéniables, j'ai décidé d'arrêter les petites blagues et de revenir aux fondamentaux, les statistiques. Ou plutôt l'absence de statistique.

Alors que depuis des années, je m'échine à étudier le indicateurs des urgences et à essayer de me rendre intéressant en l'expliquant sur ce blog, je me suis récemment rendu compte que le plus important m'avait échappé.

Un indice chez vous.

 

C'est à l'occasion d'une présentation sur la gestion de crise, par une représentante d'une ARS expliquant que la fermeture des urgences n'était pas une option que j'ai vu la vérité m'apparaitre.

Il n'existe pas de capacité maximale définie des urgences. Ni en lits, brancards, fauteuils, chaises, places assis par terre, ni en personnel. Les services d'aval peuvent être complets si tous les lits sont occupés, les blocs peuvent être pleins, les cabinets de ville peuvent fermer ou arrêter de prendre des patients lorsque tous les créneaux sont pris. S'il manque du personnel, on peut fermer des lits, si les médecins sont malades ou en vacances, on peut fermer des cabinets.
Et cela ne se limite pas au système de santé, les restaurants ont un nombre de places limité, les avions également (j'en avais parlé là), même les grands magasin ou les supermarchés suivent des règles de sécurité alors qu'à priori c'est plutôt self service et qu'ils ont intérêt à avoir un maximum de clients.
Les urgences sont un lieu magique où tout peut rentrer comme le sac d'Hermione dans Harry Potter (oui, je sais celle là je vais la chercher loin mais je n'avais pas d'autre idée).

Tout ce qu'ont sait, c'est que parfois elle sont débordées, en crise, et alors l'hôpital est en tension. A ma remarque sur cette anomalie, un de mes collègues, versé dans l'alerte hospitalière m'avait fait remarquer qu'effectivement il faudrait définir cette limite mais qu'on ne pouvait la dire atteinte tant que l'hôpital n'avait pas fait tout ce qu'il pouvait pour régler les problèmes de place qui occasionnaient ces problématiques oxyologiques.
Certes, mais ça c'est quand on habite chez Disney (je lui ai pas répondu ça, parce qu'il est très sympathique et qu'en plus j'avais déjà fait un scandale l'année précédente). Parce qu'en pratique, ça veut dire que tu vas bosser dans le bordel désordre, tant que tes collègues des étages ne se sont pas sortis les démenés pour faire de la place, et que eux aussi ont des problèmes d'infirmière ou de temps médical.
Une autre de ces conséquences de tu t'arrêtes jamais, c'est que le service vit en tension permanente quant à son personnel, souvent en effectif déjà insuffisant. Et quand une infirmière ou un médecin (je laisse ça exprès pour me faire accuser de sexisme) est malade ou enceinte, tu fais reposer sur ses épaules une pression intense car s'il ou elle est absent (désolé c'est la grammaire), c'est un collègue qui devra faire le boulot au dernier moment, prenant sur ses heures de repos ou de vie familiale (c'est de sa faute, il avait qu'à bosser dans un bureau). Mais cher lecteur, tu me diras, et l'interim ? Alors déjà l'interim au dernier moment c'est pas facile et pour les infirmières tu risque de te retrouver avec une infirmière qui ne fait pas d'urgences (c'est assez ballot), quant aux médecins, non seulement c'est cher, difficile à trouver en quelques heures, mais tu peux te retrouver avec un collègue compétent comme ne pas te retrouver avec un collègue compétent (j'en avais parlé ici).

J'avais il y a quelque temps gagné une célébrité wharolienne auprès des directeurs du plus grand CHU de France  (je ne peux pas dire le nom sous peine de représailles mais ça finit par "de Paris") en publiant ça, un témoignage poignant et plein d'empathie sur le délestage de urgences, parce que ça ne se fait pas, mais en accord avec mon propre directeur, j'avais jugé que les patients et le personnel étaient en danger.

Y a t-il une solution à court terme ? Certains syndicats ont publié des propositions de nombre de personnel par passage mais sinon, ben non. Le nombre est défini pour la réanimation par exemple mais pas aux urgences. Mais il est évident que si on devait fermer des urgences (comme on le fait des lits de réa) parce qu'il n'y a pas de personnel, cela poserait un petit problème de permanence des soins.
Alors en attendant, on n'a pas fini d'entendre parler de l'attente aux urgences, de burn-out ou d'erreurs médicales.

Cher Michel Cymes (un titre pour faire du buzz sur mon blog)

 C'est là qu'on voit que c'est un blog racoleur

Cher Michel Cymes,

On ne se connait pas, mais comme tu es un confrère et que je te vois à la télé depuis environ 20 ans (en fait c'est pas vrai parce que je ne regarde pas les émissions médicales mais j'ai lu ça dans ta fiche Wikipédia, promis quand je serai à la retraite je regarderai), et qu'en plus je fais ce que je veux sur mon blog, je me permets de te tutoyer. 

Je t’écris parce que je suis passé dans ton émission et vraiment ça m'a fait plaisir. Je voulais donc te remercier (et ma mère aussi, qui a pu frimer avec ses copines) mais, Michel, tu te doutes bien que, comme tout le monde, si j’écris sur Internet c'est pour râler (un peu).

Michel, outre mes activités de dictateur dans le service des urgences de mon hôpital ( d'ailleurs je cherche, encore des candidats), j'ai coordonné le rapport sur l'activité des urgences en Ile de France pour l'ARS paru en novembre dernier (ici) et c'est à ce titre que ton équipe est venue m'interviewer. 

Là je fais une pause pour que mes lecteurs parmi les plus obtus puissent digérer le fait qu'on puisse faire des trucs pas sérieux sans que cela ne nuise à son travail plus sérieux, mais bon Michel, ce n'est pas à toi que je vais expliquer ça.

J'aurais déjà du me méfier. Non parce que c'est le Dr Gerald Kierzek qui vous a donné mon 06 (Mesdemoiselles, je connais perso kiki),  mais parce que vous vouliez m'interroger sur "pourquoi on attend aux urgences?" alors que l'accroche média du rapport c'était "ouais, 70% des patients passent moins de 4 h aux urgences!, youpi".

Ça commençait super bien, une journaliste m'appelle à 9h le matin pour me demander de venir à vos studios mais je l'ai convaincue que Bry Sur Marne ce n'est pas dans la Brie mais à 2 pas de la porte de Bercy et qu'on pouvait s'y rendre autrement qu'en charrette. Le reportage se passe bien et il est filmé dans un couloir des urgences VIDE. C'est normal, mon organisation s'appuie comme celle de l'hôpital Bichat, que tu aimes filmer, sur un système 0 patient dans les couloirs. 

   Lui, c'est le Pr Casalino de Bichat chez qui tout le monde vient filmer l'organisation, ben chez moi c'est pareil.

J'explique donc doctement dans ce couloir VIDE pourquoi on attend aux urgences et qu'on t'examine, et qu'on te fait des examens complémentaires et que ça prend du temps à réaliser, à interpréter, et qu'après éventuellement on appelle un spécialiste et que tout ça, ça prend un certain temps. Moi aussi, je prends mon temps, j'essaye d'être clair, d'articuler dans un couloir VIDE.

J'appelle ma mère pour lui dire que je passe à la télé et je repars me reposer dans mon bureau, parce que je suis chef de service. Et le soir, je dis à mes enfants d'un air faussement détendu mais fier, si on regardais papa à la télé ? et là, je m'étrangle. Je suis beau, j'explique bien mais bon, c'est un peu négatif au final avec plein d'images de salles d'attente et de patients dans les couloirs (pas les miens puisqu'ils sont VIDES). Le reportage est là.

 

Je suis un peu déçu. J'aurais tant aimé qu'on loue l'organisation de nos services, l'implication des équipes surtout dans notre hôpital, qu'on voit ma salle d'attente (parfois bien pleine évidemment), mes couloirs. Mais surtout, c'est le petit coté accusateur du reportage qui m'a un peu faché, bien que d'aucuns, dont ma femme, diront que c'est pas difficile de m'énerver. 

Michel, si tu n'as pas le temps, ou si tu es à l'hôpital et que tu n'as pas le wifi, je te répète l'accroche : "Arriver aux Urgences et être pris en charge rapidement : on en est encore loin dans beaucoup d'hôpitaux. En 2014, plus de trois millions de personnes se sont rendues aux Urgences en Ile-de-France. Selon un rapport de l'Agence Régionale de Santé (ARS), 70% d'entre elles y ont passé moins de 4 heures. Pour beaucoup de patients, c'est encore trop".

La note finale étant "...une meilleure organisation des services pourrait accélérer la prise en charge des patients. Deux circuits différents pourraient être créés pour orienter les malades selon leur état. Une autre piste propose de rapprocher les Urgences des plateformes de radiologie et des laboratoires d'analyses". 

Non, Michel, sauf ton respect,  c'est une blague ? 4 h c'est trop long? Par rapport à quoi? on ne sait pas s'organiser ? Tu crois qu'on fait quoi ? Tout le monde, ou presque l'a déjà fait. 

Alors, Michel, comme tu n'as pas le temps de lire mon blog, pourtant si intéressant qui explique dans plusieurs chapitres l'attente aux urgences et l'organisation, je te le redis. Bien sûr qu'il y a des dysfonctionnements mais les urgences accueillent 24 h sur 24, 7 jours sur 7 toutes les pathologies de la plus grave à la plus bénigne avec une attente qui peut sembler longue mais reste médicalement raisonnable. Il me semble que tu es ORL, pourrais tu me dire quelle est l'attente pour avoir un rendez-vous chez un spécialiste ? Elle est à mon avis de plus de 4 heures sans compter le temps passé à s'inscrire, voir la secrétaire, attendre avec des vieux journaux dans la salle d'attente (moi, y a la télé où on peut regarder tes émissions), etc, etc. Ben dans toutes les urgences, quelque soit l’heure, ton âge, ta pathologie, ton revenu et ton assurance, tu viens, tu t'inscris et on va te voir et en Ile de France en moins de 4 heures dans plus de 2 cas sur 3. 

Michel, tu es raisonnable mais tes spectateurs ne le sont pas toujours et ils ont tendance à penser que les urgences c'est "t'es pris tout de suite, on te sert et tu sors à temps pour A/ chercher les enfants à l'école B/Prendre le train pour les vacances C/rentrer à la maison D/ je ne veux pas savoir. En caricaturant c'est un peu ça.

Alors qu'en vrai les urgences, c'est ça ! (Et là, je ne caricature pas ou presque)

Restaurant advertisement from Gillian Sore on Vimeo.

Et donc tout le monde est déçu. Les patients ont l'impression de trop attendre, les soignants, que leur travail n'est pas reconnu et l'institution qu'on est des feignasses n'est pas suffisamment efficients. J'aurais tant aimé que tu mettes en valeur ce chiffre de 70%. Alors, certes, 4 heures ou plus dans une salle d'attente c'est trop long et on peut surement encore s'améliorer pour certains patients mais comme tu le sais, la médecine ça demande du temps et de la réflexion et à l'heure où nous devenons une spécialité, nous demander de travailler comme des ouvriers à la chaine, c'est la meilleure façon de faire fuir les futurs médecins urgentistes. Parce qu'on pourra mettre autant de personnel (à quels coûts), agrandir nos locaux toujours plus (où?), on ne pourra jamais accueillir tout le monde instantanément car ce n'est pas possible. La bonne nouvelle c'est que plein de  gens ont des solutions pour diminuer l'afflux de patients aux urgences, la mauvaise c'est que partout où ça a été fait, cela n'a pas marché mais augmenté le nombre de consultations par ailleurs.

Allez sans rancune, Michel. Et comme l'a dit un médecin qui passe à la télé, "l'important c'est que tes patients et ton équipe t'ai vu dans le poste" ... et il avait raison !

Cher Michel, Je te prie d’agréer mes salutations confraternelles.

Dalida - J'attendrai par juanfrance

 

Money, money, money

Bien que certains l'oublient ce blog est un blog scientifique (oui, oui) dont l'objet est de promouvoir les connaissances sur la surcharge des urgences. Ces derniers temps, une dérive coupable, portée par mon égo surdimensionné l'a fait avancer sur les eaux troubles du comique troupier. J'ai donc décidé de revenir aux fondamentaux et gardant les principes fondateurs qui consistent à recycler ici ce que je présente ailleurs pour un public clairsemé et peu vigile, aujourd’hui c'est notre étude sur la simulation des urgences qui est à l'honneur.

En fait c'est un travail de Karim Ghanes de Centrale Paris (sans dec) et l'ARS IdF avec les urgences de St Camille que j'ai présenté au dernier congrès des urgences à 16.30 un vendredi devant mon ami le Dr Y.F.  qui s'était égaré, après avoir modéré/animé environ 42 sessions pendant 3 jours.

L'objectif de ce travail était de se demander comment améliorer notre organisation au cas extrêmement incertain où nous pourrions disposer d'un budget supplémentaire. Nous avons donc simulé le fonctionnement du service à l'aide d'un ordinateur et d'un programme vachement perfectionné. Pour cette simulation nous avons modélisé notre fonctionnement de l'entrée à la sortie du patient avec toutes les étapes (tri, examen par le médecin, examens complémentaires divers, réexamen médical, éventuels examens complémentaires supplémentaires etc, etc).

 

Dans ce modèle on peut faire varier plusieurs types de "ressources", les docteurs seniors ou internes, les infirmières, les brancardiers mais également le nombre de box d'examen, le nombre de places d'UHCD etc,etc.  Pour cette étude, on n'a fait varier que les ressources humaines, le reste étant plus difficile à faire en vrai (pour le programme, hélas, il ne fait pas la différence entre une infirmière et un brancard, ce qui montre bien que les ordinateurs sont quand même un peu cons).

La distribution de la durée de séjour, la charge de travail des personnels et les durées des différentes étapes dans le serviceétaient comparables entre la simulation et les valeurs observées, ce qui veut dire que le modèle reproduisait fidèlement la réalité. 

 

Après on a fait un truc de dingue qui n'existe pas en vrai ou alors après des jours de grève ou quand le ministre veut nous faire plaisir, on a augmenté le budget pour voir ce qui se passait.

Eh bien les résultats sont étonnants (ou pas). Quand on mets des sous, la durée de séjour diminue. Par exemple avec 10% de budget de personnel en plus, on diminue la durée de séjour moyenne de 33%.

 

Et bizarrement, et pour moi ce fut une vraie surprise, dans notre modèle il faut mettre d'abord des médecins séniors (moi j'aurais pensé aux infirmières) dans la journée mais peut être que dans d'autres urgences cela aurait été différent. 

Ce type d'études peut paraitre ésotérique, la simulation n'atteignant pas (encore) le niveau du réel. C'est un pas important dans l'organisation de nos structures qui pourra éventuellement permettre de préparer l'organisation de nos services avant même leur construction et même envisager les besoins en personnel en fonction des patients et des objectifs de durée de séjour et pas seulement en fonction de ce que l'hôpital veut/peut bien mettre aux urgences. En attendant on a prouvé que plus il y a de monde, plus rapidement les patients sont vus. Etonnant, non ?

Pour ceux qui voudraient lire l'article en vrai, je vous l'enverrai avec plaisir (mais bon moi j'ai pas tout compris).


Ghanes K., Wargon M., Jouini O., Jemai Z., Koole G. Hellmann and Thomas A comprehensive simulation modeling of an emergency department: a case study for simulation optimization of staffing levels. Proceedings of the 2014 Winter Simulation Conference (pp. 1421-1432). IEEE Press.