Chers confrères généralistes...

Chers confrères, je le dit d'emblée, ce post ne sera pas agressif, insultant, anti confraternel, ni même condescendant ou autre. D'abord, parce que, de principe je respecte mes correspondants médecins de ville et puis parce que j'ai pas envie de me faire clouer au pilori au conseil départemental de l'ordre, à l'ARS, ou par ma direction etc, etc, par un confrère bienpensant (j'ai déjà suffisamment de patients qui le font).

Il s'agit donc d'un helicobacter pylori

Mais à la lecture d'internet et notamment des réseaux sociaux, il semble y avoir un malentendu sur les urgences et la médecine générale.
Vous me direz pourquoi lis-tu les reseaux sociaux où n'importe qui peut dire n'importe quoi sans légitimité (sans savoir d'où ils parlent comme disent les gens intelligents), autant se flageller avec des orties. D'abord, vous ne savez pas si j'aime me flageller avec des orties et quand je le fais c'est en lisant les réseaux sociaux. Mais je reviens à mon malentendu concernant la médecine d'urgence et la médecine générale, malentendu qu'on entends parfois jusque dans de plus hautes sphères.

Les urgences voleraient les patients de médecine générale, ne réorienterait pas les patients vers l'ambulatoire et les directions pousseraient à attirer et garder ces patients de faible gravité pour des raisons financières.
Je ne reviendrais pas sur les raisons qui poussent les patients à venir consulter aux urgences pour des pathologies ne nécessitant pas une prise ne charge en urgence, je l'ai fait de nombreuses fois et de multiples études sont disponibles sur le net (et j'ai la flemme de mettre des liens).
Je vais parler plutôt de la vision de ces urgences "non urgentes" du point de vue des urgences (vu que c'est ce que je connais).
D'abord reglons tout de suite le problème de l'attraction des urgences. Personne n'est devant l'hôpital pour racoler le client, ni les docteurs, ni le directeur.

Ceci n'est pas le self de l'hôpital

Mais surtout, il faut savoir que l'urgentiste a fait des urgences parce qu'il regardait Urgences.  Pour un urgentiste , les urgences c'est le déchocage avec des patients très graves, qu'il faut rattraper par les cheveux, c'est éviter qu'un patient encore stable s'aggrave, c'est faire des diagnostics urgents ou éventuellement éliminer des diagnostics graves. Il est donc très difficile de motiver ses équipes (infirmières comprises) pour examiner des patients qui se présentent aux urgences, parfois avec d'excellentes raisons, mais qui n'ont pas besoin de tous les joujoux que nous avons aux urgences (et non, on ne fait pas d'échographie à tout le monde). Surtout quand vous gérez d'autres patients plus instables, en même temps. C'est une des raisons pour lesquelles il devient difficile d'embaucher. Nous recevons beaucoup de patients aux urgences (et dont seulement environ 15 à 20% maximum et pas 50 à 80% comme certains dont la dernière garde aux urgences remonte à Giscard ou Mitterand le croient sont cotés à l'arrivée comme ne nécessitant probablement pas de geste clinique ou diagnostique). Cela nous oblige à avoir une organisation très consommatrice de personnel, que nous ne trouvons plus ou avec difficultés.
Il est notable de constater que dans de nombreux pays, ce sont des infirmières formées qui voient ces patients (comme j'en parlais dans mon excellent post précédent : Quand y en a plus, ben y en a peut être encore ). C'est peut-être aussi une des raisons pour lesquels les jeunes urgentistes plébiscitent les SMUR voire la réanimation et rejettent le travail dans les urgences des hôpitaux.

 

Alors j'entends déjà, le chœur de ceux qui disent, mais pourquoi ne le renvoyez vous pas dès l'accueil? C'est ce que toutes les infirmières et médecins des urgences voudraient faire. Mais il y a d'abord un problème de responsabilité. Qui va prendre la décision et assumer le risque médico-légal d'envoyer quelqu'un à la maison médicale de garde, au cabinet voire au diable et vers qui la famille du patient va se retourner en cas de problème ? Il faut donc interroger le patient et même souvent l'examiner et, surprise, ça s'appelle une consultation. Or une consultation est un acte médical qui mérite une rémunération quelque soit le statut du médecin (et nous savons bien que le médecin hospitalier, bien qu'à 35h, 245 RTT et 27 semaines de congés payés est quand même rémunéré). Alors certes l'hôpital est content de gagner de l'argent de combler son gigantesque trou avec une pelle d'enfant, mais ce n'est pas le directeur qui est à l'accueil.

Se pose d'ailleurs, le problème du patient à qui nous avons initié un traitement et qui revient pour le prolonger. D'abord, je le dis, je suis nul en suivi de patients (c'est pour ça que je fais des urgences, je ne supporte que les ivresses comme patients récurrents) et pour le patient ce n'est pas une bonne solution de suivi. Mais quand je lis partout sur ces mêmes réseaux sociaux que des médecins refusent de prendre des nouveaux patients, faut bien que quelqu'un les voit et nous le faisons parce qu'ils n'ont pas d'autre solution (et par exemple, je me débrouille assez bien dans l'acidocetose diabétique chez le patient BPCO, alors que je suis nul pour adapter des doses d'insuline à retardement retard).

Se pose d'ailleurs un autre problème, ce patient, à part au diable, on l'envoie où ? à la maison médicale, si elle est ouverte et si elle accepte encore des patients, au cabinet ? Mais auquel ?

 

En pratique, chers confrère médecin généralistes, non nous ne faisons pas le même métier (comme nous le rappellent très fréquemment les professeurs de médecine générale lorsqu'ils nous suppriment des internes ou nous empêchent d'encadrer des thèses) et nous voyons ces patients car nous ne pouvons faire autrement.

Par ailleurs, je le répète mais je l'ai écrit dans de nombreux posts et la littérature le montre, ce ne sont pas ces patients qui encombrent les urgences mais ceux dont la prise en charge est longue, nécessite de nombreux examens complémentaires et un lit qui souvent n'existe pas.

Alors, chers confrères médecins généralistes, j'espère que vous avez bien compris que non, nous ne cherchons pas à vous prendre les patients de médecins générale, ni à en faire. Et quand un urgentiste vous parle d'aménagement de votre cabinet, ça vous agace, pensez-donc à mon état quand de nombreux généralistes glosent sur les urgences.

Quand y en a plus, ben y en a peut être encore

Régulièrement les difficultés des urgences reviennent sur le tapis.

Je sais, c'est lamentable mais j'ai pas pu m’empêcher

Les plus avisés, enfin ceux qui lisent ce blog savent que la situation est complexe, les problèmes des urgences reflétant les problèmes du système de santé en amont et en aval de ces services. Bien sûr, beaucoup évoquent des solutions. Une de celles la plus répandue est de renvoyer les patients vers la médecine de ville. Pourquoi pas, sauf qu'il semble que les médecins de ville sont débordés, voire en voie de disparition laissant derrière eux un désert médical où le vent souffle devant lui des buissons avec Clint Eastwood mâchonnant son cigare. 

 

En attendant que d'autres aient l'idée miracle que ni les américains, ni les anglais, ni les australiens, ni les italiens, ni tous ceux qui ont des urgences surchargées n'ont eu, les patients viennent aux urgences reçus par des médecins urgentistes. Mais pour combien de temps ?

Parce que cher lecteur, y a un truc que tu ne sais pas (sauf si tu es urgentiste), c'est que l'urgentiste est une denrée rare.On croit que grâce aux 39 heures, on en trouve plein, partout. Bah en fait non.  Il devient difficile de trouver des gens pour faire des gardes et travailler le dimanche alors qu'on leur propose des boulots au même prix voire mieux payés qui vont préserver leur qualité de vie. Et je ne suis pas certain que la création de la spécialité (dont je me réjouis) suffise à palier ce manque de ressource.

Et j'entends déjà tous ceux qui ont bossé comme interne aux urgences aux siècle dernier, nous raconter qu'ils faisaient des gardes et qu'ils sont pas mort : 1: ils en font plus 2 : les gardes sont devenues très difficiles avec un rythme à peine moins soutenu que le jour 3 : On explique aux patients que c'est un du et le manque de reconnaissance du travail fait n'incite bizarrement pas les jeunes à continuer à se pourrir la vie 4 etc, etc.

 

 

Alors tout est perdu ? Peut être pas et c'est à ce moment que que je vais déchainer contre moi tous les corporatismes. Alors ce qui suit n'est pas pour les âmes sensibles.

 

En fait dans les services d'urgence, il existe des gens qui aiment les urgences, pas plus bêtes que les médecins (c'est pas toujours un exploit, en tous cas c'est ce que pensent mes collègues en m'écoutant au staff), à qui on offre peu de perspective et qui pourraient aider efficacement à la prise en charge des patients. Ce sont les (tada) infirmières. Vous me direz, elles sont déjà là. Oui certes. Mais rien n'empêche d'en former certaines à effectuer des tâches actuellement dévolues aux médecins (bien évidemment sous leur responsabilité). Et je ne parle pas d'intubation par des infirmiers anesthésistes, je parle de voir des patients de faible gravité, de faire des sutures, des plâtres (ça existait avant mais on les a supprimé pour faire de la qualité ...). Ca existe dans des tas d'autres pays (je ne suis pas spécialiste mais la fiche wikipedia est là) dont les Etats-Unis pas spécialement réputés pour être cools au niveau médico légal. Et pourquoi ces métiers (nurse practitionner, physician assistant) ont été créés ? Par manque de personnels et par volonté de faire des économies. Étonnant non ?

Petit avertissement pour les mal comprenant : ce post a été écrit dans le cadre d'une réflexion constante et scientifique sur l'organisation des urgences. Il n'engage que son auteur (moi, Dr Mathias Wargon) et aucune des organisations dont il fait partie ou pour laquelle il est expert. Elle est bien cette phrase, non?  Dommage, qu'il faille l'ajouter.

Cher Michel Cymes (un titre pour faire du buzz sur mon blog)

 C'est là qu'on voit que c'est un blog racoleur

Cher Michel Cymes,

On ne se connait pas, mais comme tu es un confrère et que je te vois à la télé depuis environ 20 ans (en fait c'est pas vrai parce que je ne regarde pas les émissions médicales mais j'ai lu ça dans ta fiche Wikipédia, promis quand je serai à la retraite je regarderai), et qu'en plus je fais ce que je veux sur mon blog, je me permets de te tutoyer. 

Je t’écris parce que je suis passé dans ton émission et vraiment ça m'a fait plaisir. Je voulais donc te remercier (et ma mère aussi, qui a pu frimer avec ses copines) mais, Michel, tu te doutes bien que, comme tout le monde, si j’écris sur Internet c'est pour râler (un peu).

Michel, outre mes activités de dictateur dans le service des urgences de mon hôpital ( d'ailleurs je cherche, encore des candidats), j'ai coordonné le rapport sur l'activité des urgences en Ile de France pour l'ARS paru en novembre dernier (ici) et c'est à ce titre que ton équipe est venue m'interviewer. 

Là je fais une pause pour que mes lecteurs parmi les plus obtus puissent digérer le fait qu'on puisse faire des trucs pas sérieux sans que cela ne nuise à son travail plus sérieux, mais bon Michel, ce n'est pas à toi que je vais expliquer ça.

J'aurais déjà du me méfier. Non parce que c'est le Dr Gerald Kierzek qui vous a donné mon 06 (Mesdemoiselles, je connais perso kiki),  mais parce que vous vouliez m'interroger sur "pourquoi on attend aux urgences?" alors que l'accroche média du rapport c'était "ouais, 70% des patients passent moins de 4 h aux urgences!, youpi".

Ça commençait super bien, une journaliste m'appelle à 9h le matin pour me demander de venir à vos studios mais je l'ai convaincue que Bry Sur Marne ce n'est pas dans la Brie mais à 2 pas de la porte de Bercy et qu'on pouvait s'y rendre autrement qu'en charrette. Le reportage se passe bien et il est filmé dans un couloir des urgences VIDE. C'est normal, mon organisation s'appuie comme celle de l'hôpital Bichat, que tu aimes filmer, sur un système 0 patient dans les couloirs. 

   Lui, c'est le Pr Casalino de Bichat chez qui tout le monde vient filmer l'organisation, ben chez moi c'est pareil.

J'explique donc doctement dans ce couloir VIDE pourquoi on attend aux urgences et qu'on t'examine, et qu'on te fait des examens complémentaires et que ça prend du temps à réaliser, à interpréter, et qu'après éventuellement on appelle un spécialiste et que tout ça, ça prend un certain temps. Moi aussi, je prends mon temps, j'essaye d'être clair, d'articuler dans un couloir VIDE.

J'appelle ma mère pour lui dire que je passe à la télé et je repars me reposer dans mon bureau, parce que je suis chef de service. Et le soir, je dis à mes enfants d'un air faussement détendu mais fier, si on regardais papa à la télé ? et là, je m'étrangle. Je suis beau, j'explique bien mais bon, c'est un peu négatif au final avec plein d'images de salles d'attente et de patients dans les couloirs (pas les miens puisqu'ils sont VIDES). Le reportage est là.

 

Je suis un peu déçu. J'aurais tant aimé qu'on loue l'organisation de nos services, l'implication des équipes surtout dans notre hôpital, qu'on voit ma salle d'attente (parfois bien pleine évidemment), mes couloirs. Mais surtout, c'est le petit coté accusateur du reportage qui m'a un peu faché, bien que d'aucuns, dont ma femme, diront que c'est pas difficile de m'énerver. 

Michel, si tu n'as pas le temps, ou si tu es à l'hôpital et que tu n'as pas le wifi, je te répète l'accroche : "Arriver aux Urgences et être pris en charge rapidement : on en est encore loin dans beaucoup d'hôpitaux. En 2014, plus de trois millions de personnes se sont rendues aux Urgences en Ile-de-France. Selon un rapport de l'Agence Régionale de Santé (ARS), 70% d'entre elles y ont passé moins de 4 heures. Pour beaucoup de patients, c'est encore trop".

La note finale étant "...une meilleure organisation des services pourrait accélérer la prise en charge des patients. Deux circuits différents pourraient être créés pour orienter les malades selon leur état. Une autre piste propose de rapprocher les Urgences des plateformes de radiologie et des laboratoires d'analyses". 

Non, Michel, sauf ton respect,  c'est une blague ? 4 h c'est trop long? Par rapport à quoi? on ne sait pas s'organiser ? Tu crois qu'on fait quoi ? Tout le monde, ou presque l'a déjà fait. 

Alors, Michel, comme tu n'as pas le temps de lire mon blog, pourtant si intéressant qui explique dans plusieurs chapitres l'attente aux urgences et l'organisation, je te le redis. Bien sûr qu'il y a des dysfonctionnements mais les urgences accueillent 24 h sur 24, 7 jours sur 7 toutes les pathologies de la plus grave à la plus bénigne avec une attente qui peut sembler longue mais reste médicalement raisonnable. Il me semble que tu es ORL, pourrais tu me dire quelle est l'attente pour avoir un rendez-vous chez un spécialiste ? Elle est à mon avis de plus de 4 heures sans compter le temps passé à s'inscrire, voir la secrétaire, attendre avec des vieux journaux dans la salle d'attente (moi, y a la télé où on peut regarder tes émissions), etc, etc. Ben dans toutes les urgences, quelque soit l’heure, ton âge, ta pathologie, ton revenu et ton assurance, tu viens, tu t'inscris et on va te voir et en Ile de France en moins de 4 heures dans plus de 2 cas sur 3. 

Michel, tu es raisonnable mais tes spectateurs ne le sont pas toujours et ils ont tendance à penser que les urgences c'est "t'es pris tout de suite, on te sert et tu sors à temps pour A/ chercher les enfants à l'école B/Prendre le train pour les vacances C/rentrer à la maison D/ je ne veux pas savoir. En caricaturant c'est un peu ça.

Alors qu'en vrai les urgences, c'est ça ! (Et là, je ne caricature pas ou presque)

Restaurant advertisement from Gillian Sore on Vimeo.

Et donc tout le monde est déçu. Les patients ont l'impression de trop attendre, les soignants, que leur travail n'est pas reconnu et l'institution qu'on est des feignasses n'est pas suffisamment efficients. J'aurais tant aimé que tu mettes en valeur ce chiffre de 70%. Alors, certes, 4 heures ou plus dans une salle d'attente c'est trop long et on peut surement encore s'améliorer pour certains patients mais comme tu le sais, la médecine ça demande du temps et de la réflexion et à l'heure où nous devenons une spécialité, nous demander de travailler comme des ouvriers à la chaine, c'est la meilleure façon de faire fuir les futurs médecins urgentistes. Parce qu'on pourra mettre autant de personnel (à quels coûts), agrandir nos locaux toujours plus (où?), on ne pourra jamais accueillir tout le monde instantanément car ce n'est pas possible. La bonne nouvelle c'est que plein de  gens ont des solutions pour diminuer l'afflux de patients aux urgences, la mauvaise c'est que partout où ça a été fait, cela n'a pas marché mais augmenté le nombre de consultations par ailleurs.

Allez sans rancune, Michel. Et comme l'a dit un médecin qui passe à la télé, "l'important c'est que tes patients et ton équipe t'ai vu dans le poste" ... et il avait raison !

Cher Michel, Je te prie d’agréer mes salutations confraternelles.

Dalida - J'attendrai par juanfrance

 

L'enquête nationale sur les urgences hospitalières : ce que j'ai compris

Pour ceux qui ne seraient pas urgentistes ou pour les urgentistes qui seraient atteints d'Alzheimer, j'en connais aussi, l'enquête nationale auprès des structures des urgences hospitalières a été réalisée dans toutes les structures d'urgences du mardi 11 juin 2013 à 8h au mercredi 12 juin à 8h dans toutes les structures d’urgence de France.
La première chose super positive  à dire est que tout est accessible sur le site de la Drees à la fois les questionnaires structures et patients, les resultats déjà publiés (enfin pas tout à fait publiés car pas encore dans une revue à comité de lecture à ma connaissance), les différentes présentations du congrès des urgences (c'est au bout de cette page) mais aussi du colloque du ministère de la santé du 18 novembre ainsi que les données des questionnaires structures ainsi que certaines tables du questionnaire patient. Et ça il faut le souligner c'est vraiment génial surtout si vous aimez faire des statistiques avec de beaux graphes parce que vous n'avez pas d'ami,et qu'en plus vous êtes introvertis, comme moi.

Chaque structure devait remplir un questionnaire (là pas grand chose à redire) et un questionnaire devait être rempli pour chaque patient (et là c'était pas évident), questionnaire long, pas toujours clair et à remplir pour chaque patient pendant 24h d'activité normale, le tout sans formation ni contrôle qualité. Malgré tout ces défauts qu'on pourrait détailler, les résultats sont intéressants.

Il faut d'abord comprendre que cette étude a été réalisée au mois de juin et que comme le font  remarquer les personnels de l'InVS pendant le colloque, le mardi en juin c'est pas pareil que le lundi en décembre. Ce sont 2 des mois les plus chargés de l'année (et oui étonnement, chers urgentistes vous apprenez qu'il y a plus de patients en juin et en juillet) mais ils sont moins vieux et donc, moins graves et donc moins hospitalisés. Le mardi est également un des jours les moins chargés. Ceci étant dit, il fallait bien faire l'enquête un jour donné et si on nous avait proposé de faire l'étude en décembre, ce n'aurait pas été noël (oui, je sais, c'est nul, ma femme me l'a dit mais je l'ai gardée quand même).

La brochure de la Drees s'intitule "la moitié des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation" certes mais on ne sait pas encore qui ils sont, où ils ont été traités, leur âge et la gravité de ce qu'ils ont. 

Ce qu'ont sait c'est que par définition l'autre moitié passe plus de 2 heures aux urgences et que presque 20% passent plus de 4h . Si le patient a plus de 75 ans, il a seulement 20% de chances de passer moins de 2 heures. Pour les patients hospitalisés après leur passage et donc dépendant des places en dehors des urgences, quasiment 60% passent plus de 4h et les graphes ne permettent pas de dire combien de temps, sinon que la médiane des temps de passage est de 4h40. En français, la moitié des patients admis passant par les urgences passent plus de 4h40 aux urgences.

Ce que j'ai préféré ce jour là, parce que j'ai mauvais esprit, c'est la présentation concernant la CCMU. La CCMU est une codification que certains voudraient imposer pour compter le nombre de patients dits de médecine générale à renvoyer vers la ville immédiatement ou en tous cas à ne pas payer comme des patients des urgences. CCMU1 t'es pas malade (ou plutôt tu ne nécessite ni examen complémentaire ni traitement aux urgences) à 5 où t'es quasiment mort. Si vous êtes curieux, vous irez voir sa présentation sinon "aie confiance" : en gros la CCMU c'est compliqué, du coup c'est pas bien classé et une proportion égale de CCMU 1(38%) et de 5 (35%) sont orientés en circuit court (dit Fast track, c'est à dire circuit de médecine générale), ce qui veut également dire que 62% des CCMU1 n'étaient pas orientés en circuit court dès le tri.

 

Le tout étant réalisé a postériori!!! Ce qui veut dire qu'à l'arrivée pour ces 62%, il n'était pas évident qu'ils étaient peu graves (ou alors on les a classé n'importe comment, ce qui est possible vu que dans la même étude 14% des morts, classe D, rentrent à la maison).

Je vous conseille donc de vous précipiter sur les diapos et sur les données de structures librement accessibles. Elles ont également un intérêt, on connait enfin le nombre de structures d'urgences en France : 735

Une dernière chose, cette étude montre que finalement, beaucoup, beaucoup de monde vient aux urgences (52000 patients en 1 journée), la plupart parce qu’ils en ont besoin et ils ont raison (ça c'est pas la Drees qui le dit mais moi)!

La video qui suit n'a rien à voir avec l'enquête mais de temps en temps, il faut se rappeler qu'on est des héros.