Chers confrères généralistes...

Chers confrères, je le dit d'emblée, ce post ne sera pas agressif, insultant, anti confraternel, ni même condescendant ou autre. D'abord, parce que, de principe je respecte mes correspondants médecins de ville et puis parce que j'ai pas envie de me faire clouer au pilori au conseil départemental de l'ordre, à l'ARS, ou par ma direction etc, etc, par un confrère bienpensant (j'ai déjà suffisamment de patients qui le font).

Il s'agit donc d'un helicobacter pylori

Mais à la lecture d'internet et notamment des réseaux sociaux, il semble y avoir un malentendu sur les urgences et la médecine générale.
Vous me direz pourquoi lis-tu les reseaux sociaux où n'importe qui peut dire n'importe quoi sans légitimité (sans savoir d'où ils parlent comme disent les gens intelligents), autant se flageller avec des orties. D'abord, vous ne savez pas si j'aime me flageller avec des orties et quand je le fais c'est en lisant les réseaux sociaux. Mais je reviens à mon malentendu concernant la médecine d'urgence et la médecine générale, malentendu qu'on entends parfois jusque dans de plus hautes sphères.

Les urgences voleraient les patients de médecine générale, ne réorienterait pas les patients vers l'ambulatoire et les directions pousseraient à attirer et garder ces patients de faible gravité pour des raisons financières.
Je ne reviendrais pas sur les raisons qui poussent les patients à venir consulter aux urgences pour des pathologies ne nécessitant pas une prise ne charge en urgence, je l'ai fait de nombreuses fois et de multiples études sont disponibles sur le net (et j'ai la flemme de mettre des liens).
Je vais parler plutôt de la vision de ces urgences "non urgentes" du point de vue des urgences (vu que c'est ce que je connais).
D'abord reglons tout de suite le problème de l'attraction des urgences. Personne n'est devant l'hôpital pour racoler le client, ni les docteurs, ni le directeur.

Ceci n'est pas le self de l'hôpital

Mais surtout, il faut savoir que l'urgentiste a fait des urgences parce qu'il regardait Urgences.  Pour un urgentiste , les urgences c'est le déchocage avec des patients très graves, qu'il faut rattraper par les cheveux, c'est éviter qu'un patient encore stable s'aggrave, c'est faire des diagnostics urgents ou éventuellement éliminer des diagnostics graves. Il est donc très difficile de motiver ses équipes (infirmières comprises) pour examiner des patients qui se présentent aux urgences, parfois avec d'excellentes raisons, mais qui n'ont pas besoin de tous les joujoux que nous avons aux urgences (et non, on ne fait pas d'échographie à tout le monde). Surtout quand vous gérez d'autres patients plus instables, en même temps. C'est une des raisons pour lesquelles il devient difficile d'embaucher. Nous recevons beaucoup de patients aux urgences (et dont seulement environ 15 à 20% maximum et pas 50 à 80% comme certains dont la dernière garde aux urgences remonte à Giscard ou Mitterand le croient sont cotés à l'arrivée comme ne nécessitant probablement pas de geste clinique ou diagnostique). Cela nous oblige à avoir une organisation très consommatrice de personnel, que nous ne trouvons plus ou avec difficultés.
Il est notable de constater que dans de nombreux pays, ce sont des infirmières formées qui voient ces patients (comme j'en parlais dans mon excellent post précédent : Quand y en a plus, ben y en a peut être encore ). C'est peut-être aussi une des raisons pour lesquels les jeunes urgentistes plébiscitent les SMUR voire la réanimation et rejettent le travail dans les urgences des hôpitaux.

 

Alors j'entends déjà, le chœur de ceux qui disent, mais pourquoi ne le renvoyez vous pas dès l'accueil? C'est ce que toutes les infirmières et médecins des urgences voudraient faire. Mais il y a d'abord un problème de responsabilité. Qui va prendre la décision et assumer le risque médico-légal d'envoyer quelqu'un à la maison médicale de garde, au cabinet voire au diable et vers qui la famille du patient va se retourner en cas de problème ? Il faut donc interroger le patient et même souvent l'examiner et, surprise, ça s'appelle une consultation. Or une consultation est un acte médical qui mérite une rémunération quelque soit le statut du médecin (et nous savons bien que le médecin hospitalier, bien qu'à 35h, 245 RTT et 27 semaines de congés payés est quand même rémunéré). Alors certes l'hôpital est content de gagner de l'argent de combler son gigantesque trou avec une pelle d'enfant, mais ce n'est pas le directeur qui est à l'accueil.

Se pose d'ailleurs, le problème du patient à qui nous avons initié un traitement et qui revient pour le prolonger. D'abord, je le dis, je suis nul en suivi de patients (c'est pour ça que je fais des urgences, je ne supporte que les ivresses comme patients récurrents) et pour le patient ce n'est pas une bonne solution de suivi. Mais quand je lis partout sur ces mêmes réseaux sociaux que des médecins refusent de prendre des nouveaux patients, faut bien que quelqu'un les voit et nous le faisons parce qu'ils n'ont pas d'autre solution (et par exemple, je me débrouille assez bien dans l'acidocetose diabétique chez le patient BPCO, alors que je suis nul pour adapter des doses d'insuline à retardement retard).

Se pose d'ailleurs un autre problème, ce patient, à part au diable, on l'envoie où ? à la maison médicale, si elle est ouverte et si elle accepte encore des patients, au cabinet ? Mais auquel ?

 

En pratique, chers confrère médecin généralistes, non nous ne faisons pas le même métier (comme nous le rappellent très fréquemment les professeurs de médecine générale lorsqu'ils nous suppriment des internes ou nous empêchent d'encadrer des thèses) et nous voyons ces patients car nous ne pouvons faire autrement.

Par ailleurs, je le répète mais je l'ai écrit dans de nombreux posts et la littérature le montre, ce ne sont pas ces patients qui encombrent les urgences mais ceux dont la prise en charge est longue, nécessite de nombreux examens complémentaires et un lit qui souvent n'existe pas.

Alors, chers confrères médecins généralistes, j'espère que vous avez bien compris que non, nous ne cherchons pas à vous prendre les patients de médecins générale, ni à en faire. Et quand un urgentiste vous parle d'aménagement de votre cabinet, ça vous agace, pensez-donc à mon état quand de nombreux généralistes glosent sur les urgences.

Demain dès l'aube, je partirai ... aux urgences

Parmi les nombreux a priori en médecine d'urgence, on pense que les patients de faible gravité viennent aux urgences non pas à l'heure où blanchit la campagne mais à celle où les cabinets médicaux sont fermés, d'où la création des maison médicales de garde et autres SAMI. On accuse même les hôpitaux de les attirer exprès pour augmenter leur chiffre d'affaire.

Nous avons donc entrepris d'étudier les horaires de consultation de nos patients les moins graves. Cette étude a été présentée au congrès de médecine d'urgence en juin 2014 sous le titre "Les patients de faible gravité viennent-ils aux urgences lorsque les cabinets sont fermés ? Une analyse des horaires de consultation des patients dits de ville."  

En voici le résumé un peu augmenté par des digressions plus ou moins intelligentes (plutôt moins) et agrémenté de superbes graphiques (un) réalisés par moi même et d'autres liens, sinon c'est un peu ennuyeux. C'est tellement beau, on dirait du Michel Ange.

Introduction : Un certain nombre de patients des urgences sont considérés comme relevant de l’ambulatoire. La présence de ces patients aux urgences fait débat quant à leur réorientation systématique vers les maisons médicales de garde.Celles-ci se positionnant comme partenaires voire concurrentes des urgences quant à la prise en charge des patients de faible gravité.

"Nous aurons vu cette année dans les Sami 45000 patients. C'est l'équivalent des urgences d'Henri-Mondor, alors que nous ne sommes ouverts que quatre heures par jour, souligne Bernard Ledouarin, président de l'ordre des médecins du Val-de-Marne. Malgré la hausse annuelle de 10%, nous disposons encore d'une capacité d'accueil, mais pour cela, nous avons encore besoin de nous faire connaître de la population. » Le Parisien Oct 2013 "(cliquer pour l'article complet)

On considère même que c'est grâce à elle que l'activité des urgences croit moins vite dans le Val de Marne qu'ailleurs  "Over the 2008-2011 period, The Ile-de-France region experienced an increase of 10.4% in attendance Hospital Emergency Services, in Val-de-Marne it was significantly less (6.4%)". [Yann-Mael, Douarin L, Chicoye A. Economic efficiency of Medical Care Centres. The example of Val-de-Marne. Médecine. 2014;10(3):134-139. doi:10.1684/med.2014.1082.]

Objectif : Nous voulions connaitre les jours et les heures des visites des patients de faible gravité (niveaux 5) dans notre centre (les urgences de l'hôpital St Camille à Bry sur Marne). Dans cet hôpital est implanté un SAMI qui ouvre le soir en semaine (20-24), le samedi de 14h à 0h et le dimanche de 8 h à minuit (source Statistiques SAMI Val de Marne) Ce SAMI est tenu par des médecins généralistes libéraux installés ou des remplaçants.

Matériels et méthode : Nous avons procédé à un recueil prospectif sur 2 ans des niveaux de gravité, cotés par une infirmière à l’aide d’un protocole de tri à 5 niveaux (T1 à T5), 5 le moins grave. 

Il y essentiellement deux manières de coter la gravité des patients. 

La première est a priori et il s'agit d'évaluer la gravité par l'infirmière d'accueil à l'aide d'une échelle validée (la plus connue est l'échelle canadienne) et c'est elle que nous avons utilisé car nous voulions étudier les patient qui paraissaient relever de la médecine générale à l'accueil des urgences.

Une deuxième technique consiste à regarder la cotation du patient a posteriori grâce au score de CCMU (classification clinique des malades aux urgences) et dont le niveau 1 est "État clinique jugé stable. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique. Examen clinique simple". Mais là c'est après l'avoir examiné qu'on sait que le patient, finalement, n'avait pas besoin du plateau technique des urgences (et à mon avis, celui qui utilise ça comme cotation, c'est le type qui à la fin du polar dit "je le savais" mais en fait il le savait pas).

Une analyse descriptive, des ANOVA des présences des T5 en fonction de l’heure du jour, du jour et du mois ont été réalisés.

Résultats : 79725 patients (t'as vu c'est sérieux) ont été inscrits, 39% ont été cotés T1 à T3, 45% T4, 11,9% T5 et 4,1% n’ont pas de tri. Il n’existe pas de différence significative des moyennes des présences en fonction de l’heure selon les mois (p=0,24) mais selon les jours (p=0,001), avec un maximum le dimanche et le lundi à 26,6 et un minimum le mardi à 19,7. Par contre les distributions horaires par jour ne sont pas différentes (test Kruskal Wallis, p=0,46). En moyenne, 87,4% des patients T5 se sont présentés avant 18h (70% entre 9h et 18h). Il n'existe pas de différence des distributions selon les mois.
 

en abscisse, c'est les heures de la journée. Ca me semblait évident mais ma femme n'a pas compris, alors comme je n'ai pas voulu la vexer, j'ai mis cette légende

Limites: Il s'agit d'une étude sur un seul centre pendant 2 années consécutives. Les limites méthodologiques sont nombreuses, par exemple on ne sait pas si la diminution vespérale (j'adore ce mot) est due à une diminution des présentations ou à la présence du SAMI. L'orientation des patients après la consultation n'a pas été étudiée.

Discussion : les patients de faible gravité apparente se présentent aux heures de la journée même en semaine. Le niveau de patients T5 correspond aux données de la littérature (entre 10 et 15%).  Alors qu’il existe une maison médicale de garde ouverte le dimanche en journée dans l’hôpital, cela ne diminue pas le nombre de présentations, au contraire.

Conclusion : La demande de soins des patients ambulatoires aux urgences de notre hôpital est majoritaire aux heures d’ouverture des cabinets médicaux. En soirée, soit la demande diminue, soit elle est prise en charge par les SAMI. Ces patients relevant a priori de la médecine de ville sont loin de représenter la majorité des patients des urgences.

Il s'agit bien évidemment d'une étude très incomplète mais tout de même intéressante car elle montre le faible impact de ces patients sur les urgences. L'accusation habituelle de détournement de ces patients vers l'hôpital (on se demande comment on fait, personnellement en bas résille je suis assez peu attirant, quoique) est peu fondée car ils y viennent spontanément et finalement en petit nombre. La plupart des patients s'y présentent avec des signes de plus forte gravité ou de demande de soins ou d'examens complémentaires a priori urgents qui ne relèvent pas a priori du cabinet médical, sans forcément être du ressort d'un service d'urgences suréquipé.

Sinon, je remercie encore une fois les participants qui ont tenu jusqu'au dernier moment vendredi 6 juin pour écouter cette présentation à 17h55. Mais faut dire aussi que c'était vachement bien.