Donnons l’exemple! Changeons les urgences !

Bientôt l’été et on commence à reparler de fermetures de services d’urgences, comme depuis des années. Et nous aurons les politiques, pour s’accuser les uns, les autres. Nous aurons les syndicats et autres collectifs pour demander des augmentations de moyens, de personnels et de salaires. C’est un besoin indéniable maintenant mais qui ne suffira pas. Comme tous les étés, on rafistolera avec des suppressions de vacances, des heures supplémentaires, une charge accrue sur les services qui resteront ouverts, entrainant à la rentrée de nouveaux départs. Ce refrain on l’entend depuis des années. Mais cette année les problèmes ont commencé bien avant l’été.

                Pourtant, on sait que depuis des années sous divers gouvernements, plusieurs plans urgences nous ont donné des moyens mais des moyens jamais suffisants dans une course sans fin derrière l’activité. Pendant ces années, les urgences se sont professionnalisées et ce ne sont plus des internes qui en sont responsables (quoique veulent nous faire croire certains démagogues). Les horaires se sont normalisés ou au moins sont décomptés. Les locaux se sont agrandis, nous nous sommes massivement informatisés.

Pourtant de plus en plus de services ferment, au mieux la nuit, au pire pendant des jours, ne répondant plus aux besoins de la population. Alors bien évidemment il faut freiner l’afflux de patients qui viennent aux urgences par défaut d’offre. Bien sûr, il faut s’assurer que les patients hospitalisés trouvent une place dans l’hôpital.

Mais le problème principal actuellement est la fuite des personnels. Certes des médecins et des paramédicaux quittent l’hôpital pour s’épanouir ailleurs, dans des cliniques privées ou des activités de ville. Depuis des années, on parle de la fuite des médecins, lassés de l’hôpital, de ses carcans mais aussi attirés par l’intérim, sa souplesse et ses rémunérations. Désormais, c’est le personnel paramédical qui fuit. Pas seulement les urgences mais tout l’hôpital. Si on fait abstraction (mais il ne faut pas l’oublier) du mouvement général de départ des travailleurs des entreprises post COVID et particulièrement des soignants et ça dans le monde entier, il subsiste des raisons particulières à l’hôpital public et particulièrement aux urgences.

Paradoxalement, les paramédicaux demandent des journées plus longues (passage en journées de 12h au lieu de 7 à 8h), à l’origine de nombreux mouvements sociaux. On doit s’interroger sur leurs rapports avec l’hôpital bien sûr mais aussi avec notre spécialité d’urgentiste et la place qu’elle leur accorde. Il existe des causes extrinsèques à nos services. La journée de 12 h permet de venir moins souvent à l’hôpital, réduire les trajets, diminuer le nombre de jours de présence, parfois pour sa vie privée, parfois pour faire des vacations à l’extérieur (comme pour les médecins d’ailleurs). Il est important de noter que cette demande d’évolution est subie par l’hôpital mais aussi par les organisations syndicales

Par ailleurs l’organisation des urgences est composée de deux pôles, l’extrahospitalier avec le SAMU et ses ambulances de réanimation médicalisées (les SMUR) et l’intra hospitalier, les services d’urgence. A l’heure où on ferme des services d’urgences (quand on ne trouve plus personne de l’hôpital, même non urgentiste, pour y faire des gardes) on fait souvent le choix de plutôt laisser un SMUR avec un médecin et une infirmière pour les « urgences vitales » avec quelques sorties en 24h. Il n’a jamais été prouvé le bénéfice de choix par rapport à celui de laisser le service d’urgences ouvert et le SMUR fermé.

Pourtant d’autres solutions existent. Des solutions expérimentées parfois par nous-mêmes, comme des infirmiers en intervention, et de la telérégulation comme il existe de la téléconsultation. Elles permettraient de remettre des urgentistes … aux urgences. On ne peut plus demander à des médecins spécialistes de l’hôpital quand il y en a encore, de faire des gardes aux urgences alors que des urgentistes n’y vont plus. Cette solution permettrait aussi d’affirmer le rôle de la régulation des SAMU dans les soins urgents et vitaux.

Les urgentistes qui ont révolutionné les prises en charge de nombreuses maladies doivent se révolutionner eux même, sortir des positions obsolètes. Sait-on que ce sont les pompiers qui les premiers ont mis dans infirmiers seuls dans des ambulances ? Ont permis de faire faire à des secouristes des électrocardiogrammes lus à distance par des médecins? Ça aurait dû être nous, médecins spécialistes de l’urgence d’avoir inventé et mis en place ça. Nous avons laissé passer l’occasion

Il nous faut une vision politique pour garder nos collègues infirmiers et sortir du conservatisme du rôle de l’infirmier et des autres soignants. Il nous faut sortir de notre pratique du management, fonctionnant sur les vieilles hiérarchies hospitalières alors que sur le terrain les relations sont horizontales dans un respect de l’expertise de chacun. On parle beaucoup d’associer les médecins à la gouvernance de l’hôpital (proposition que nous avions fait avec notre groupe la fabrique de la santé) mais personne ne parle d’associer les paramédicaux dans la gouvernance des services, voire d’en prendre la responsabilité. Il faut que nous fassions émerger la nouvelle génération de paramédicaux que nous pourrons accompagner dans de nouvelles carrières, sur le terrain et dans les universités comme dans les autres pays. C’est essentiel pour eux, c’est vital pour nos services.

Il est temps que les choses changent. Il est temps que la démocratie s’installe dans les organisations.

Sinon l’année prochaine, nous répèterons toujours les mêmes choses, jusqu’à que les urgences disparaissent de l’hôpital public.

 

 

Chers confrères généralistes...

Chers confrères, je le dit d'emblée, ce post ne sera pas agressif, insultant, anti confraternel, ni même condescendant ou autre. D'abord, parce que, de principe je respecte mes correspondants médecins de ville et puis parce que j'ai pas envie de me faire clouer au pilori au conseil départemental de l'ordre, à l'ARS, ou par ma direction etc, etc, par un confrère bienpensant (j'ai déjà suffisamment de patients qui le font).

Il s'agit donc d'un helicobacter pylori

Mais à la lecture d'internet et notamment des réseaux sociaux, il semble y avoir un malentendu sur les urgences et la médecine générale.
Vous me direz pourquoi lis-tu les reseaux sociaux où n'importe qui peut dire n'importe quoi sans légitimité (sans savoir d'où ils parlent comme disent les gens intelligents), autant se flageller avec des orties. D'abord, vous ne savez pas si j'aime me flageller avec des orties et quand je le fais c'est en lisant les réseaux sociaux. Mais je reviens à mon malentendu concernant la médecine d'urgence et la médecine générale, malentendu qu'on entends parfois jusque dans de plus hautes sphères.

Les urgences voleraient les patients de médecine générale, ne réorienterait pas les patients vers l'ambulatoire et les directions pousseraient à attirer et garder ces patients de faible gravité pour des raisons financières.
Je ne reviendrais pas sur les raisons qui poussent les patients à venir consulter aux urgences pour des pathologies ne nécessitant pas une prise ne charge en urgence, je l'ai fait de nombreuses fois et de multiples études sont disponibles sur le net (et j'ai la flemme de mettre des liens).
Je vais parler plutôt de la vision de ces urgences "non urgentes" du point de vue des urgences (vu que c'est ce que je connais).
D'abord reglons tout de suite le problème de l'attraction des urgences. Personne n'est devant l'hôpital pour racoler le client, ni les docteurs, ni le directeur.

Ceci n'est pas le self de l'hôpital

Mais surtout, il faut savoir que l'urgentiste a fait des urgences parce qu'il regardait Urgences.  Pour un urgentiste , les urgences c'est le déchocage avec des patients très graves, qu'il faut rattraper par les cheveux, c'est éviter qu'un patient encore stable s'aggrave, c'est faire des diagnostics urgents ou éventuellement éliminer des diagnostics graves. Il est donc très difficile de motiver ses équipes (infirmières comprises) pour examiner des patients qui se présentent aux urgences, parfois avec d'excellentes raisons, mais qui n'ont pas besoin de tous les joujoux que nous avons aux urgences (et non, on ne fait pas d'échographie à tout le monde). Surtout quand vous gérez d'autres patients plus instables, en même temps. C'est une des raisons pour lesquelles il devient difficile d'embaucher. Nous recevons beaucoup de patients aux urgences (et dont seulement environ 15 à 20% maximum et pas 50 à 80% comme certains dont la dernière garde aux urgences remonte à Giscard ou Mitterand le croient sont cotés à l'arrivée comme ne nécessitant probablement pas de geste clinique ou diagnostique). Cela nous oblige à avoir une organisation très consommatrice de personnel, que nous ne trouvons plus ou avec difficultés.
Il est notable de constater que dans de nombreux pays, ce sont des infirmières formées qui voient ces patients (comme j'en parlais dans mon excellent post précédent : Quand y en a plus, ben y en a peut être encore ). C'est peut-être aussi une des raisons pour lesquels les jeunes urgentistes plébiscitent les SMUR voire la réanimation et rejettent le travail dans les urgences des hôpitaux.

 

Alors j'entends déjà, le chœur de ceux qui disent, mais pourquoi ne le renvoyez vous pas dès l'accueil? C'est ce que toutes les infirmières et médecins des urgences voudraient faire. Mais il y a d'abord un problème de responsabilité. Qui va prendre la décision et assumer le risque médico-légal d'envoyer quelqu'un à la maison médicale de garde, au cabinet voire au diable et vers qui la famille du patient va se retourner en cas de problème ? Il faut donc interroger le patient et même souvent l'examiner et, surprise, ça s'appelle une consultation. Or une consultation est un acte médical qui mérite une rémunération quelque soit le statut du médecin (et nous savons bien que le médecin hospitalier, bien qu'à 35h, 245 RTT et 27 semaines de congés payés est quand même rémunéré). Alors certes l'hôpital est content de gagner de l'argent de combler son gigantesque trou avec une pelle d'enfant, mais ce n'est pas le directeur qui est à l'accueil.

Se pose d'ailleurs, le problème du patient à qui nous avons initié un traitement et qui revient pour le prolonger. D'abord, je le dis, je suis nul en suivi de patients (c'est pour ça que je fais des urgences, je ne supporte que les ivresses comme patients récurrents) et pour le patient ce n'est pas une bonne solution de suivi. Mais quand je lis partout sur ces mêmes réseaux sociaux que des médecins refusent de prendre des nouveaux patients, faut bien que quelqu'un les voit et nous le faisons parce qu'ils n'ont pas d'autre solution (et par exemple, je me débrouille assez bien dans l'acidocetose diabétique chez le patient BPCO, alors que je suis nul pour adapter des doses d'insuline à retardement retard).

Se pose d'ailleurs un autre problème, ce patient, à part au diable, on l'envoie où ? à la maison médicale, si elle est ouverte et si elle accepte encore des patients, au cabinet ? Mais auquel ?

 

En pratique, chers confrère médecin généralistes, non nous ne faisons pas le même métier (comme nous le rappellent très fréquemment les professeurs de médecine générale lorsqu'ils nous suppriment des internes ou nous empêchent d'encadrer des thèses) et nous voyons ces patients car nous ne pouvons faire autrement.

Par ailleurs, je le répète mais je l'ai écrit dans de nombreux posts et la littérature le montre, ce ne sont pas ces patients qui encombrent les urgences mais ceux dont la prise en charge est longue, nécessite de nombreux examens complémentaires et un lit qui souvent n'existe pas.

Alors, chers confrères médecins généralistes, j'espère que vous avez bien compris que non, nous ne cherchons pas à vous prendre les patients de médecins générale, ni à en faire. Et quand un urgentiste vous parle d'aménagement de votre cabinet, ça vous agace, pensez-donc à mon état quand de nombreux généralistes glosent sur les urgences.

Enfin de l'intelligence en médecine !

Il est devenu difficile d'être médecin. Sur les réseaux sociaux, les patients et leurs associations vous jettent des anathèmes. Urgentiste, ce sont alors vos collègues médecins de ville qui vous accusent de leur piquer des patients et de faire la même médecine qu'eux en moins bien et beaucoup plus cher. Le tout dans un contexte où diriger un service d'urgence, c'est passer son temps à se demander comment on va faire pour remplir la liste de garde sans se faire exploser le nombre d'heures (et la famille de vos collègues).
J'en étais là de ces ruminations quand j'assistai (eh ouais t'as vu, j'emploie le passé simple) à la présentation d'un collègue au congrès sur les nouvelles technologies en médecine d'urgence. Et là, j’eus (à nouveau le passé simple!) une révélation! Grâce à la technologie, on se passera demain de personnel aux urgences!

Moi, après la présentation

 J'ai donc décidé d'imaginer, à l'heure ou la médecine d'urgence devient une spécialité, un service d'urgence sans urgentiste, et sans infirmière. L'objectif étant évidemment de couter moins cher de faire de la qualité (et donc de contribuer à la régulation par la qualité et l'efficience).  Je propose le premier service entièrement basé sur l'intelligence artificielle, IA (certains me diront qu'il n'est déjà pas toujours basé sur l'intelligence tout court).

Pour une fois, je ne m'adresse pas aux urgentistes (tu m'étonnes) mais à tous ceux, patients, confrères, directeurs d'hôpitaux qui sur internet, au ministère ou ailleurs pensent que les urgences c'est le mal.

L'arrivée aux urgences et l'identification des patients est toujours un problème, l'inscription des patients se fera désormais directement à partir d'un système biométrique, beaucoup plus fiable que la carte vitale. L'accès aux données bancaires et assurantielles des patients se fera dans le même temps. J'imagine que le robot de l'accueil sera toujours aimable et complètement imperturbable aux insultes de ceux qui ne seront pas dans la base.Dans ce cas, un numéro d'urgence sera proposé à ces patients et leur permettra d'appeler un centre d'appel pour répondre à toutes leurs questions et régler ces petits problèmes.

Le patient sera ensuite dirigé directement vers une cabine de consultation, pour prendre les constantes, l'interrogatoire étant réalisé par un module d'IA interrogeant le patient sur le modèle de SIRI (si tu connais pas tu as plus de 75 ans) en langage naturel avec un module spécial pour les patients ivres. Bien évidemment pour les personnes trop faibles, de jeunes volontaires avec une formation rudimentaire mais gentils fourniront une aide pour les installer et éventuellement les aider à répondre. Et là on voit déjà le génie du truc, il n'y a plus d'infirmière d'accueil, un gain de personnel indéniable.

La cabine recueillera les plaintes des patients et permettra à l'IA d'estimer la gravité des patients. L'IA apprendra de chaque patient, non seulement des parcours hospitaliers mais également de ses consultations de ville de la naissance à la mort. Qu'est-ce qui fait un bon médecin, à part une écriture illisible et le caducée ? C'est l’expérience et jamais un médecin n'aura autant d’expérience qu'une IA qui suivra des millions de patients.

En fonction des antécédents (dont certains ne se rappellent en général qu'à la fin de la série d'examens) mis en mémoire, l'histoire de la maladie, les signes cliniques et les constantes à l’arrivée, ainsi que l'espérance de vie (d'autres options seront disponibles selon les lieux de ventes comme l'utilité pour la société, le retour sur investissement et le statut bancaire), l'IA décidera de la conduite à tenir. et donc là, plus de médecin urgentiste non plus.

Mais là le lecteur curieux qui a tenu jusqu'ici se dit : mais l'examen clinique ? Constatant que la plupart des médecins rechignent à faire l'examen des patients, qui  tendent à considérer celui-ci comme un acte sexuel non consenti, et s'appuient sur les examens radiologiques et biologiques, je pense qu'il vaut mieux le supprimer.

En fonction des éléments recueillis et scorés (comme ce qu'on fait déjà tous les jours), l'IA, s'appuyant sur son expérience de plusieurs millions de patients (Mr Google ou Mr IBM-Watson, j'espère que vous me lisez, pour ceux que ça intéresse, la video complète est là ) décidera de la pertinence des examens complémentaires ou du retour à domicile voire de la pertinence de la consultation et de son remboursement. 

 

La prise de sang sera réalisée par un système robotisé (aux US, c'est déjà un technicien qui effectue ce genre de gestes), étiquettera les tubes sans erreur et les enverra directement au labo où ils seront traités immédiatement par la machine sans l'excuse habituelle de "c'est hémolysé, "vous l'avez laissé sur la paillasse" ou le plus exotique "ça a du rester coincé dans le pneumatique".

Si l'algorithme le décide, on réalisera une échographie (faite par un technicien comme aux ...US) un scanner ou une IRM . Le logiciel d'analyse d'images fera le diagnostic.

Enfin à l'issue de cette consultation, un traitement sera initié. La plupart de ces patients rentreront à domicile avec des systèmes d'autosurveillance connectés, ce qui économisera des milliers de nuits d'hospitalisation. Les médicaments seront régulièrement livrés par drone ou humain (selon le coût) et mis en place par des techniciens formés.

Les patients hospitalisés seront mis sur les brancards autonomes et amenés dans les unités dédiées, voire au bloc où un robot se chargera de les opérer sans remarque concupiscente sur l'infirmière du bloc, d'où une économie de frais juridiques non négligeable.
Si vous êtes arrivés là, vous vous dites, bon c'est fini le Dr W a craqué sous la pression et il est parti comme le héros à la fin de Brazil (référence pour les plus de 40 50 ans). Mais tous les outils décrits existent déjà et n'ont besoin que de quelques améliorations pour fonctionner tous seuls.

Alors lecteur, si tu es un visionnaire comme moi, n’hésites pas à me contacter pour que nous puissions créer cette unité et faire la médecine d'urgence de demain et devenir riches. Demain les urgences, après demain la médecine !