Sky is the limit

Ami lecteur, mortifié que ce blog ne figure sur aucune des listes de blog médicaux les plus influents et qu'aucun éditeur ne m'ait encore proposer de le publier malgré ses qualités stylistiques indéniables, j'ai décidé d'arrêter les petites blagues et de revenir aux fondamentaux, les statistiques. Ou plutôt l'absence de statistique.

Alors que depuis des années, je m'échine à étudier le indicateurs des urgences et à essayer de me rendre intéressant en l'expliquant sur ce blog, je me suis récemment rendu compte que le plus important m'avait échappé.

Un indice chez vous.

 

C'est à l'occasion d'une présentation sur la gestion de crise, par une représentante d'une ARS expliquant que la fermeture des urgences n'était pas une option que j'ai vu la vérité m'apparaitre.

Il n'existe pas de capacité maximale définie des urgences. Ni en lits, brancards, fauteuils, chaises, places assis par terre, ni en personnel. Les services d'aval peuvent être complets si tous les lits sont occupés, les blocs peuvent être pleins, les cabinets de ville peuvent fermer ou arrêter de prendre des patients lorsque tous les créneaux sont pris. S'il manque du personnel, on peut fermer des lits, si les médecins sont malades ou en vacances, on peut fermer des cabinets.
Et cela ne se limite pas au système de santé, les restaurants ont un nombre de places limité, les avions également (j'en avais parlé là), même les grands magasin ou les supermarchés suivent des règles de sécurité alors qu'à priori c'est plutôt self service et qu'ils ont intérêt à avoir un maximum de clients.
Les urgences sont un lieu magique où tout peut rentrer comme le sac d'Hermione dans Harry Potter (oui, je sais celle là je vais la chercher loin mais je n'avais pas d'autre idée).

Tout ce qu'ont sait, c'est que parfois elle sont débordées, en crise, et alors l'hôpital est en tension. A ma remarque sur cette anomalie, un de mes collègues, versé dans l'alerte hospitalière m'avait fait remarquer qu'effectivement il faudrait définir cette limite mais qu'on ne pouvait la dire atteinte tant que l'hôpital n'avait pas fait tout ce qu'il pouvait pour régler les problèmes de place qui occasionnaient ces problématiques oxyologiques.
Certes, mais ça c'est quand on habite chez Disney (je lui ai pas répondu ça, parce qu'il est très sympathique et qu'en plus j'avais déjà fait un scandale l'année précédente). Parce qu'en pratique, ça veut dire que tu vas bosser dans le bordel désordre, tant que tes collègues des étages ne se sont pas sortis les démenés pour faire de la place, et que eux aussi ont des problèmes d'infirmière ou de temps médical.
Une autre de ces conséquences de tu t'arrêtes jamais, c'est que le service vit en tension permanente quant à son personnel, souvent en effectif déjà insuffisant. Et quand une infirmière ou un médecin (je laisse ça exprès pour me faire accuser de sexisme) est malade ou enceinte, tu fais reposer sur ses épaules une pression intense car s'il ou elle est absent (désolé c'est la grammaire), c'est un collègue qui devra faire le boulot au dernier moment, prenant sur ses heures de repos ou de vie familiale (c'est de sa faute, il avait qu'à bosser dans un bureau). Mais cher lecteur, tu me diras, et l'interim ? Alors déjà l'interim au dernier moment c'est pas facile et pour les infirmières tu risque de te retrouver avec une infirmière qui ne fait pas d'urgences (c'est assez ballot), quant aux médecins, non seulement c'est cher, difficile à trouver en quelques heures, mais tu peux te retrouver avec un collègue compétent comme ne pas te retrouver avec un collègue compétent (j'en avais parlé ici).

J'avais il y a quelque temps gagné une célébrité wharolienne auprès des directeurs du plus grand CHU de France  (je ne peux pas dire le nom sous peine de représailles mais ça finit par "de Paris") en publiant ça, un témoignage poignant et plein d'empathie sur le délestage de urgences, parce que ça ne se fait pas, mais en accord avec mon propre directeur, j'avais jugé que les patients et le personnel étaient en danger.

Y a t-il une solution à court terme ? Certains syndicats ont publié des propositions de nombre de personnel par passage mais sinon, ben non. Le nombre est défini pour la réanimation par exemple mais pas aux urgences. Mais il est évident que si on devait fermer des urgences (comme on le fait des lits de réa) parce qu'il n'y a pas de personnel, cela poserait un petit problème de permanence des soins.
Alors en attendant, on n'a pas fini d'entendre parler de l'attente aux urgences, de burn-out ou d'erreurs médicales.

Vis ma vie de chef des urgences

L'urgentiste est à la mode. Il est notre héros contemporain, surtout lorsqu'il est contre les institutions, debout face au pouvoir, la nuit aux urgences, le matin sur Europe 1. Il bondit dans son camion ambulance véhicule de secours pour aller sauver des vies ou harassé par des jours de travail dans les urgences sans interruption il fait face à la vague de patients, zigzagant dans les couloirs entre des brancards plein de vieux séniors l'implorant de prodiguer ses soins. 

Et pourtant, il est un autre héros méconnu, souvent décrié, critiqué et pourtant indispensable (enfin d'après moi et mes amis): le chef de service. 

Afin de mieux comprendre cet homme (et parfois cette femme) vis sa vie pendant une journée de janvier 2015, en pleine crise des urgences.

5h :  encore endormi, tu arrêtes ton réveil, tu t'aperçois que tu t'es trompé et tu te rendors.

6h45 : Ton réveil sonne. Tu regardes l'état de ton hôpital sur internet, c'est rouge comme d'habitude.

7h30 :  Tu sautes sur ton 2 roues motorisé (c'est dans le contrat, si tu es urgentiste il te faut un 2 roues motorisé, sinon c'est la loose)

8.00 Tu arrives dans ton service, zigzagues entre les brancards pleins de patients nonagénaires, adressés en pleine nuit (depuis hier midi) par a-la maison de retraite, b-la famille, c-les pompiers, d-le médecin traitant, e-la femme de ménage pour a-maintien à domicile difficile , b-altération de l'état général, c-infection, d-confusion récente depuis 2 ans, e-on ne sait pas et le patient est mutique, f-rhabdomyolyse (destruction musculaire) suite à un séjour prolongé sur le carrelage de la cuisine (plusieurs réponses possibles)

Là, d'un air nonchalant, tu salues les infirmières pleines de respect et d'admiration : 

-"alors Barbara, heureuse ?"

- "Non mais tu te fous de moi ? Ça fait au moins un mois qu'on est dans la merde et t'as vu le bordel ce matin. On va encore galérer toute la journée et en plus on n'a qu'une aide soignante. De toutes façons, personne n'en a rien à foutre"

Barbara a encore du se lever de mauvaise humeur et en plus elle ne sait pas châtier son vocabulaire.

Tu es desormais dans la salle de régulation et tu t'approches alors d'un des urgentistes qui a fait la nuit de garde. Celui-ci te regarde plein de respect et d'admiration. 

-"Alors, la garde ?"

-"J'en ai marre, j'ai pas dormi, on en a chié toute la nuit, y avait pas de place dans l'hosto. De toutes façons, personne n'en n'a rien à foutre."

-"Et sinon, ça va ?" Tu es le chef, tu es le capitaine de ce bateau, mais tu te demandes quand même si tu rentrerais pas chez toi.

 Un petit tour par ton bureau, pour vérifier tes mails, juste 2 ou 3 de tes collègues chefs de service de l'hôpital pour t'expliquer que tu leur as pourri leur service avec de la gériatrie (des vieux) alors que eux ils font de la médecine de spécialité, que tu vas ruiner l'hôpital, qu'ils prennent leurs propres urgences pour t'éviter de sombrer (c'est bizarre parce que tu as l'impression que leurs patients ils sont aussi dans ton couloir). Ta secrétaire t'apporte le courrier, rien de particulier; une injonction de l'ARS qui te somme de t'expliquer sur le courrier de plainte d'une famille. Tu as osé transférer leur mère à laquelle ils tiennent tant (même si ils ne la voient qu'une fois par mois, c'est de l'amour quand même) et il faut qu'ils prennent la voiture pour faire les 15 km jusqu'à la clinique. Un colis : rien de particulier, juste une poupée à ton effigie percée d'épingles confectionnée avec amour par ta collègue urgentiste de l'hôpital d'à coté qui s'est découverte une passion pour l'art vaudou depuis que tu as délesté la semaine dernière, l'enfonçant elle aussi plus profondément.

Bon, une petite génuflexion devant le portrait du Pr B. R. (merci de le prévenir, la dernière fois qu'il a lu ton blog, t'as fait un carton), une bougie devant celui du Pr P. C. (obligé, je ne veux pas de représailles), et hop on va faire les transmissions du porte (ou unité d'hospitalisation de courte durée).

C'est simple, sur 12 patients, 10 ont plus de 85 ans, vivent seuls et sont malades, 1 a 90 ans, rien de particulier, vit en maison de retraite mais la famille a déjà menacé de s’immoler par le feu devant le ministère. Ah une patiente a 62 ans, donc jeune mais avec une démence d'insuffisance hépatique (son foie a été un peu cogné par l'alcool) et sans famille, dans le service depuis 3 jours et les spécialistes du foie ont expliqué que c'était un problème neurologique alors que les neurologues penchent pour un problème hépatique (faut dire que celui qui la prendra est sur de la garder des mois, voire des années). Tes collègues qui reprennent la suite pour les patients des urgences à hospitaliser ont une situation du même type (environ une vingtaine avec les mêmes problèmes). Entre 2 coups de fil à tes collègues des cliniques environnantes qui t'expliquent que a- ils n'ont pas de place b-leurs infirmières n'en peuvent plus c-rappelle moi plus tard, tu prends le temps de prévenir ta direction qu'avec une prévision de 7 lits sur l'hôpital tu vas avoir un peu de mal à hospitaliser les patients et que oui, on va faire une cellule de crise (la 5ème en 3 jours) avec tous tes amis chefs de service et de la direction réunis.

C'est à ce moment que l'ARS t'appelle pour te dire que la permanence des soins est assurée et que les médecins généralistes assurent leurs consultation (du coup tu te demandes qui sont tous ces gens dans la salle d'attente qui te disent que leur médecin est en grève). L'ARS comprend ton problème d'hospitalisation (non ce n'est pas parce qu'on a supprimé un tas de lits pour faire de l'hospitalisation de jour), compatit et te conseille de trouver une solution interne ("démerd débrouilles-toi" en français non techno) .

Il est midi. Tu as réussi à hospitaliser 5 patients, transféré 2, fait rentrer à la maison 3 dont tu penses que l'ambulance qui les a pris va faire le tour du paté de maison et les redéposer aux urgences. Tes collègues aux urgences ont fait à peu près pareil, tout en gérant les nouveaux arrivants avec les internes. 

Il est temps a- de faire pipi, b- d'aller en cellule de crise (mais pas les 2 en même temps).

La cellule de crise :  ton quart d'heure de célébrité quotidien. Non ce n'est pas toi qui fait venir les patients aux urgences; Oui, tu comprends les problèmes de déprogrammation des chirurgiens (quoique tu n'as pas l'impression que la cure de varice soit vraiment une urgence), bien sur tout le monde à des problèmes. Malgré tout, magiquement, vous arrivez à caser la plupart des patients. Ça tombe bien car quand tu redescends aux urgences sous les regards admiratifs et respectueux de ton équipe, les internes essuyant une larme sur ton passage, il y a de nouveau patients à hospitaliser. Il est 14h et ton service d'hospitalisation est à nouveau plein.

Tu  proposes à tes collègues de faire les groupes pour déjeuner et tu te fais engueuler. Tu vas manger avec l'externe qui te regarde avec admiration et respect. Y a plus qu'une part de poulet en salle de garde et c'est lui qui la prend en même temps que le dernier chocolat liégeois (que la salmonellose l'emporte). Tu mange le poisson froid.

Tu reviens aux urgences car l'infirmière d'accueil t'annonce que des patients des 2 (deux) services d'urgences des cliniques de ton secteur sont renvoyés vers ton service suite à une grève imprévue ( les urgentistes privés,quoique réquisitionnés ne verront que les urgences vitales. Comme les pompiers et le SAMU ne vont pas chez eux, ça risque pas de se bousculer l'urgence vitale). Tu commence à siffloter "plus près de toi mon dieu".

17h : avec un peu de chance, tu vas pouvoir a-aller faire pipi b- faire de la paperasse

17h10 enfin dans ton bureau. On frappe à la porte, une de tes collaboratrices.

elle : "je peux te parler ,"

toi : "bien sur assieds toi" mais tu sens la boule monter le long de ton sternum

elle "faut que je te dise"

toi "oui?"

elle : "je suis enceinte"

toi :(au prix d'un effort sur toi digne d'un yogi aveugle de 79 ans) : "Félicitations...et c'est pour quand?"

Bon tu as 3 mois pour trouver un remplaçant en plus de celui que tu cherches depuis 2 mois pour sa collègue.

18h00 On refait les transmissions du soir. Les médecins de garde sont arrivés. Ils te regardent plein de respect et d'admiration.

Eux : "Putain, on va encore avoir une garde de merde. Y en a qui attendent depuis au moins 6 heures" (c'est fou ce qu'ils sont vulgaires tous ces urgentistes)

C'est à ce moment là qu'une famille rentre dans la salle pour t'expliquer que a-vous êtes tous  des incompétents b-ils veulent aller aux urgences du privé (celles qui sont fermées) c- ils vont porter plainte (plusieurs réponses possibles). Cela attire les autres et tu es obligé d'appelé le vigile (1 m65, 62 kg et qui reste derrière toi).

Une fois tout le monde calmé, il est 19h. C'est le moment où l'administrateur de garde vient aux nouvelles. Tu peux te défouler.

Tu rentres à la maison, il est 21h. Tout le monde a mangé et c'est froid. 

22h ; Tu regardes la fin du film.

23h30, il est l'heure de te coucher. Tu jettes un coup d’œil sur ton téléphone. Le service est en rouge (tu t'attendais à quoi?).

23h31 bonne nuit.

1h00 Un des séniors de garde t'appelle, il n'a plus de brancard ni de chaise, ni de box libre. Avec la fatigue, visiblement, il pense que tu es allé à Poudlard avec Harry Potter. Tu le rassures, tu parles au surveillant. Tu t’offres le plaisir de réveiller l’administrateur de garde qui sera aussi inefficace que toi mais ça fait quand même du bien. Tu appelles le SAMU pour leur expliquer que ça va être compliqué de recevoir les patients et que si éventuellement ils pouvaient lever le pied... Puis dans un moment de génie, tu te dis que réveiller l'administrateur de garde de l'ARS te ferait du bien. Le numero est surtaxé !

Cher lecteur, j'espère que tu auras apprécié ces quelques moments avec ma vie. Bien évidemment il s'agit d"une œuvre de fiction et si les situations ou les personnes, blabla ce ne serait qu'une pure coïncidence. 

Sauf pour le respect et l'admiration.

Ca y est je l'ai fait, j'ai délesté.

Déjà 2 mois sans post comme me le faisait remarquer le Pr S. C., urgentiste à T. En fait le mois de janvier a été affreux aux urgences avec un début par la grève des médecins généralistes qui a augmenté l'affluence sans impact réel sur les hospitalisations. Puis nous avons eu la grève surprise des urgentistes de cliniques, qui quoique réquisitionnés, ont refusé de voir les patients "hors détresse vitale" sans nous prévenir donc sans qu'on puisse se préparer pour "faire pression" (ils croient que j'ai le numéro de la ministre). Et pour finir, une fois l'hôpital bien plein, c'est l'hiver qui remplit nos services et qui nous a conduit cette année pour la première fois à délester (en fait on a délesté quand on a eu de l'eau jusqu'au chevilles dans le service).

Le délestage, ou, pour les anglophones férus d'overcrowding emergencies, "ambulance diversion".

Comme son nom l'indique il s'agit de refuser les ambulances, mais aussi les SMUR (les ambulances du SAMU) ou nos amis les pompiers pendant une période toujours trop courte pour le personnel des urgences, toujours trop longue pour les services d'urgences à proximité. 

Dans les zones urbaines c'est possible, quand vous êtes le seul hôpital, ben non c'est pas possible.
Vous me direz, comment on fait dans ces cas là ? Ben c'est encore plus le souk.

ou alors vous faites comme dans ce jeu, amis smuristes, vous vous débrouillez tout seul et vous arrêtez de ramener à l'hôpital.

Comme on est dans la vraie vie, les urgences se remplissent de patients qu'il faut hospitaliser jusqu'au moment où l'hôpital est plein de patients qui ne peuvent pas sortir vers leur maison (mais ils sont vieux, malades chroniques, seuls, et ne tiennent pas debout) ou vers des soins de suite (qui eux sont soit remplis de patients vieux, malades, seuls ne tenant pas debout qui sont sortis de l'hôpital ou soit ne veulent pas de ces patients parce que "tu comprends il est trop lourd pour l'équipe" et oui je comprends parce que j'en ai plein comme ça). Bien entendu, à aucun moment la rentabilité de ces patients n'entre en compte, on est tous des soignants.

Et surtout, contrairement à l'opinion répandue, ce n'est pas la bobologie qui encombre les urgences.

Ce sont eux : 

Enfin, les nôtres sont moins en forme.

Et un matin (car c'est toujours le matin), le chef de service arrive dans son service et là... c'est le drame.  Plus de place dans l'hôpital, avec cellule de crise et tout le tintouin (déprogrammation des services qui t'expliquent qu'ils ne prennent que des urgences que sinon ils vont finir chez toi aux urgences mais qui finissent quand même par céder), remplissage de cliniques autour (mais tu comprends, il est trop lourd et l’équipe ...) qui finissent par t'aider et là tu t'aperçois que malgré tous les efforts déployés ton service est encore plein, avec des patients allongés, assis partout sans plus rien pour accueillir les nouveaux patients (plus un brancard ou un fauteuil dans l'hôpital).

Et là on déleste car plus aucune prise en charge n'est possible sinon à allonger les patients par terre.

Mais vous me direz (oui on repasse au vouvoiement), vous ne l'avez pas venu venir ? Et vos indicateurs ? En fait la beauté de la chose c'est que les indicateurs qui existent en Ile de France (déjà montrés dans un post précédent ) ne font pas la différence au premier coup d’œil entre les patients qui vont rester et ceux qu'on va faire sortir (parfois pour quelques heures seulement car le retour à domicile va se révéler impossible). 

Un fois le délestage fait, la conséquence est directe, vous encombrez les services d'urgence alentour qui vont bientôt se retrouver dans votre état. Et quand tout le monde est bloqué, on fait quoi ?

Et on pouvait pas le prévoir? Bien sur on peut le prévoir. (je refais de la pub pour mes articles sur Pubmed). On sait même que la meilleure solution pour diminuer la queue aux urgences c'est empêcher quelques patients de bloquer des lits dans l'hôpital. Encore un peu de pub.

On peut également se poser la question de l'aval : soit parce que l'hôpital ne peut pas absorber toutes ses urgences car il est trop petit (mon cas), soit parce que l'hôpital ne veut pas absorber toutes ses urgences (parfois mon cas aussi mais d'autres hôpitaux et cliniques sont également concernés surtout les universitaires). Il est possible également que dans la logique de la suppression des lits d'hospitalisation de ces dernières décennies, on ait oublié que l'hospitalisation de jour ça ne marchait pas pour tout, mais ça m'étonnerait car ce sont des gens intelligents qui ont fait ces réformes, il y avait même des médecins. Ils ont juste été un peu malade en CM1 quand on étudiait les problèmes de baignoire.