mercredi 18 août 2021

Doit-on tout changer pour que rien ne change?

 Ah cher blog que j’avais délaissé pour les merveilles de Twitter et des médias. Non Lecteur, je ne viens pas encore de me faire virer des réseaux sociaux et les télés n’ont pas encore renoncé à m’inviter. Mais toutes les conneries ne tiennent pas en un thread ou une phrase et parler de l’avenir de l’hôpital mérite un peu plus (pas beaucoup, c’est un blog, pas une thèse non plus).

Depuis la fin de la première vague du COVID, c’est à qui écrira sa tribune dans un quotidien prestigieux, qui se fendra d’une lettre ouverte voire déposera un projet de loi. A chaque fois grosso modo les mêmes propositions ; rendre l’hôpital attractif en payant mieux les gens, en finir avec la T2A qui serait responsable de tous nos maux (pour l’urgentiste que je suis, c’est peut-être un moyen débile, mais c’est à partir de sa mise en place que j’ai pu avoir des lits !) et évidemment augmenter le nombre de personnels et le nombre de lits sans jamais poser la question de où et combien. Ah si mention spéciale à un projet qui propose que ce soit l’HAS (haute autorité de santé) de fixer le nombre de personnels nécessaires par patient mais qui dans la même phrase explique que les personnels de certains hôpitaux à activité spécifique pourront eux demander des dérogations à l’HAS. On se demande ce que sont ces hôpitaux à activité spécifique. On ne se le demande pas longtemps car ces mouvements ont été créés à l’origine par des syndicats d’hôpitaux universitaires et des professeurs de médecines de ces mêmes hôpitaux dont les moyens dépassent déjà largement ceux des hôpitaux publics ordinaires. Alors évidemment que ces mesures semblent du bon sens malgré tout, et qui ne pourrait pas y souscrire ? D’autant plus qu’on y saupoudre du représentant des patients comma alibi démocratique ( patient chronique en général qu’on n’aura aucun mal à convaincre du besoin …dans la spécialité où il est traité).

Ben moi. Alors entends moi bien chez lecteur qui va aller d’emblée me dénoncer sur les réseaux sociaux comme un macronard capitaliste (oui c’est ce que tu dis quand tu n’as rien à dire), je ne dis pas qu’elles ne sont pas bonnes, elles sont comme d’habitude un amas de demandes au Père Noel sans réflexion sur le mal lui-même.

Les propositions habituelles suffisent-elles ? 

L’hôpital s’effondre, tout le monde le répète. Mais n’est-ce pas finalement un processus comparable à celui des dinosaures qui périclitaient déjà depuis un certain temps quand la météorite est arrivée (le COVID) ? Pourquoi les personnels ne veulent plus y travailler ? Uniquement parce que c’est mal payé (c’est déjà une bonne raison) ? Ou parce que le management y est déficient avec des petits et des grands chefs qui essayent tous d’en tirer du pouvoir au mépris de ceux qui sont sur le terrain ? La loi qui a créé les pôles, qu’a-t-elle créé sinon des strates intermédiaires pour contenter des médecins en mal de pouvoir ? Et encore la bureaucratie médicale est probablement largement inférieure à celle des infirmières et autres cadres soignants dont les conceptions de planning et les réunions de travail imposées par leur hiérarchie les coupent de leurs personnels. L’hôpital ce lieu de vie pour nos patients mais aussi pour nous est moche (j’ai déjà fait un post dessus) et son mauvais entretien voire les dégradations (une mention spéciale pour les autocollants syndicaux) ne donnent pas envie d’y rester.

Un besoin de formation

Les personnels paramédicaux, en dehors d’une gestion catastrophique de leur emploi du temps, sont-ils engagés à se former ? Aucune des tribunes n’en parle mais comment continuer à se former quand on est mal payé et que faire des heures supplémentaires est le seul moyen d’y remédier. Quand les formations sont annulées ? Quand ils faut les payer soi même et qu’elles ne sont pas reconnues dans le salaire. J’ai été rapporteur d’une thèse de science d’un médecin à l’étranger qui était dirigée par une infirmière ! Est-ce possible en France ? On a bien vu les carences dans la culture scientifique des soignants lors de la campagne de vaccination. Cette carence est-elle entretenue sciemment ? La diabolisation du « pouvoir » médical à l’hôpital a eu un impact sur l’enseignement, c’est certain.

L’hospitalocentrisme

Et y a-t-il eu une réflexion sur l’hospitalocentrisme ?Est-ce que tous nos patients programmés doivent avoir une hospitalisation qui requiert le plateau technique de l’hôpital ou celles- ci ne sont faites que pour faciliter la vie de certains médecins ? Ou pour des raisons moins avouables encore. Cœur sur toi PUPH d’une spécialité que j’avais évoquée pour illustrer justement ce cas et qui m’avait écrit que je n’y connaissais rien (comme d’habitude, les urgentistes sont des nuls sauf quand les autres dorment) et que c’était pas faisable en ville. Parce que les gens n’avaient pas le niveau !

Au-delà de ces exemples, il faut probablement réinventer le parcours de soins des patients autour de leurs besoins et de ce qui est faisable. SI l’ambulatoire est pensé comme un moyen de faire des économies, il peut aussi être un moyen de faciliter la vie du patient, encore faut-il que ce soit bien fait (ma capacité à tomber de moto m’a montré à 20 ans de distance qu’un fracture en ambulatoire était beaucoup mieux tolérée en post opératoire). 

Retrouver des valeurs

Tout ça et d’autres choses conduisent à un système médiocre avec de la médecine moyenne dans une organisation déficiente. Il faut retrouver nos valeurs de l’hôpital public. Alors évidemment accueillir tout le monde (et encore une fois, j’admire l’hypocrisie de certains révolutionnaires à consultations privées parce qu’ils le valent bien) et s’en donner les moyens. Mais aussi rétablir l’excellence comma valeur au service des patients et du personnel en permettant la formation mais aussi en contrôlant les connaissances au sein d’établissements accueillants





mardi 14 juillet 2020

je veux un cabinet (d'architecture)


Ami lecteur, enfin un nouveau texte sur ce blog parce que ces derniers temps je me suis beaucoup éparpillé non seulement sur les réseaux sociaux et un peu les médias mais surtout en participant à la création de lafabriquedelasante.fr, think tank qui deviendra bientôt la réference mondiale, française, une référence de la réforme du système de santé.
Bon quand je dis nouveau, je triche un peu puisqu'il s'agit d'une version bloguesque d'un texte que de toutes façons tu n'as pas lu sauf si tu es abonné à Architecture Hospitalière. T'es abonné? Bon tu vois. l'original n'est pas tout à fait le même mais pas tout à fait un autre et il est mais on sait très bien que tu n'iras pas le lire de toutes façons.
Comme je l'ai expliqué ici souvent, les urgences sont depuis longtemps au cœur du débat sur notre système de santé parce qu’elles servent de palliatif aux manques de celui-ci. Il n’est pas anodin d’ailleurs que le mouvement social qui touche les hôpitaux depuis plus d'un an soit parti de ces services qui accueillent et prennent en charge non seulement les patients les plus graves mais finalement tous ceux qui n’ont pas trouvé ailleurs de solution à leur problème ou supposé problème de santé ainsi que les exclus du système se substituant parfois même aux structures d’accueil purement sociales.  
Sinite parvulos venire ad me comme il disait (ce blog devient de plus en plus religieux, je vais finir par mettre des images pieuses).
Contrairement aux idées reçues, l’organisation change en permanence. Les personnels se forment, la spécialité à part entière ne datant que de quelques années. On discute désormais d’infirmières de pratiques avancées. On intègre directement les assistantes sociales à nos prises en charge. Là où il y a quelques années on séparait les flux selon les spécialités médicales, on les différencie en fonction de la gravité. 
La polyvalence s’est installée dans nos services, nécessitant un rapprochement non seulement professionnel mais physique entre les SMUR et les urgences (enfin pas toujours, hélas). 
La technologie s’invite aussi dans notre pratique, le matériel biomédical mais aussi les logiciels métiers indispensables et demain l’intelligence artificielle (ou après demain. Ou après après demain. Un jour quoi).
Robby le Robot | ScienceFictionArchives.com
Bon on n'est pas encore à Roby le robot

Et pour simplifier de nouvelles structures s’accolent ou se différencient des urgences, maisons médicales de garde, structures de soins non programmés à coté ou dans nos locaux, voire à leur place. Toutefois nous avons du mal à garder nos personnels, des salaires trop bas évidemment mais aussi et surtout les horaires difficiles et les conditions de travail découragent les plus passionnés.   
Et les locaux ne sont pas neutres. J’ai l’habitude de dire que les urgentistes sont les médecins de la cave. 
Pour des raisons de proximité avec les plateaux techniques, d’accès sur l’extérieur, les urgences sont le plus souvent situées au rez-de-chaussée ou au sous-sol, dans un environnement ou la lumière du jour arrive avec difficulté. Nos locaux sont le plus fréquemment trop petits et ont été pensés pour des volumes bien en deçà de notre activité quotidienne. Ils se sont souvent étendus au fur et à mesure des années par des bricolages successifs, prenant peu à peu les espaces administratifs et de détente des personnels eux-mêmes toujours plus nombreux. L’exiguïté, le manque d’investissement et d’entretien font souvent que nous travaillons dans des locaux salis, dégradés, mal entretenus et de plus en plus inadaptés.
Les décors authentiques de films d'horreur | Au Scalpel
Welcome to the Emergency Department!
Je suis souvent frappé lorsque je visite ne serait-ce que des immeubles de bureau, de la place faite à l’espace, la lumière mais souvent l’ingéniosité qui é été mise pour utiliser les espaces, sans parler des matériaux et de la décoration. Ben les urgences c’est pas ça.
Réaliser un nouveau service d’urgence et de SMUR c’est être soumis à beaucoup de contraintes, financières évidemment, techniques, réglementaires, architecturales, d’intégration dans l’hôpital et surtout celles posées par des professionnels hospitaliers qui ne seront peut-être plus là quand on utilisera ces locaux qui pour les urgences s’avèreront souvent inadaptés dès leur ouverture.
Le risque le plus grand est le manque d’ambition et d’imagination.
Le risque est de se conformer aux demandes des hospitaliers sans apporter sa propre expertise. Non je n’ai pas besoin que le cabinet m’explique comment organiser mes flux. Je le sais mieux que lui et de toute façon cette organisation sera obsolète dans quelques années, remplacée par une autre.
J’ai besoin que le cabinet m’aide à faire mieux vivre mes équipes, prendre en charge mes patients, trouver de l’espace pour des activités nouvelles, pour le travail hors du flux médical et paramédical, et surtout faire que la qualité de vie au travail ne soit pas qu’un slogan.





vendredi 3 janvier 2020

Soyons les acteurs de l'avenir!


Chers collègues,
Je sollicite votre vote pour entrer au conseil d’administration de SUdF.
J’ai découvert la médecine d’urgence il y a longtemps, d’abord dans sa pratique extra hospitalière puis intrahospitalière, comme étudiant hospitalier puis comme interne. Après un bref écart dans l’industrie, j’y suis retourné rapidement et depuis je m’y suis investi pleinement, dans les services où j’ai travaillé, y prenant peu à peu des responsabilités, ainsi que dans les instances et notre société savante. Pour completer mes connaissances, j’ai également fait une thèse d’université  sur les flux des urgences.
Actuellement je dirige les urgences et le SMUR de St Denis (93) et je construis ce qui sera demain l’observatoire régional des soins non programmés d’Ile de France.
Si je veux m’investir à SUdF, c’est que je pense que la médecine d’urgence est à un tournant. Notre univers est en train de basculer et un positionnement conservateur entrainerait notre chute. Nous devons accompagner les changements tant des ressources humaines : infirmières de pratiques avancées (aux urgences, en SMUR ou en régulation), ambulanciers avec des formations étendues, paramedics peut être, que technologiques avec l’irruption de tous les niveaux de télémédecine jusqu’à l’intelligence artificielle. Nous devons accompagner les nouveaux modes de régulation, de soins extra hospitaliers et remettre dans nos SAU la médecine d’urgence au centre de notre pratique.
Si nous voulons faire entendre notre voix, nous ne pouvons plus rester en défense, dans une attitude fermée, espérant que notre forteresse ne succombera pas aux prochains coups de ceux considérés comme nos adversaires alors que ce sont nos partenaires tous les jours sur le terrain.
Ma candidature va en étonner quelques-uns qui pensent que je suis l’ennemi de l’extra hospitalier. C’est faux. Je leur rappelle que j’ai été un des seuls à défendre le SAMU et la régulation sur les réseaux sociaux  lorsqu’il a été attaqué dans l’affaire de Strasbourg en 2018 et bien que partisan d’un numéro unique (nos compatriotes ne comprennent rien au système actuel), je me heurte régulièrement à ceux qui souhaitent un secours uniquement sous l’égide du ministère de l’intérieur. Je pense simplement que celui-ci comme l’intra hospitalier doit évoluer.
Nous sommes une seule spécialité, répètent quelques un voulant protéger leur spécificité. Je pense moi aussi que nous sommes une seule spécialité et donc  je suis pour la polyvalence et j’ai eu l’occasion de vous le démontrer lors de notre assemblée générale, à l’invitation de François Braun (la vidéo est en dessous). Cette polyvalence est la pratique normale pour beaucoup d’urgentistes. Elle est rarement représentée dans nos syndicats et sociétés.
Alors chers collègues, si je suis élu (et donc que vous avez voté pour moi), je m’engage à apporter à notre syndicat une parole libérée des contraintes corporatistes et conservatrices. 

mardi 26 novembre 2019

Faut-il vraiment augmenter les personnels hospitaliers?

Alors lecteur, tu te dis qu'après autant de temps sans avoir publié, je sais plus quoi raconter et du coup je raconte n'importe quoi. Alors d'abord, ça fait longtemps que je raconte n'importe quoi et ensuite, je ne suis pas tout seul, j'en connais qui font ça à la télé toute la journée et même des urgentistes (et non je ne te dirais pas qui).
Il faut se rassurer, je ne vais pas me lancer dans une explication économique parce que je ne comprends rien à l'économie de la santé, comme tout le monde d'ailleurs. Et je ne suis pas devenu non plus un employé de la branche assurantielle du MEDEF et des vilains lobbys qui veulent la mort du service public pour installer une médecine à 12 vitesses, comme mon vélo (les vitesses, pas la médecine). Je ne suis pas envoyé non plus par le gouvernement pour vous expliquer que bon il ne faut pas ruiner la France qui ne va pas si bien que ça. Et même si c'est peu probable, ce ne sont pas non plus les syndicats qui me demandent d'être provocateur afin de pouvoir enfin remonter leur nombre d'adhérents. 
Non c'est après une longue réflexion et une observation de la société que je suis arrivé à cette conclusion et, cher lecteur, je te sens brûler d'impatience de savoir pourquoi les personnels hospitaliers doivent être mal payés. Alors ceux qui travaillent comme moi à l'hôpital savent que nous faisons souvent l'admiration des gens qu'on rencontre (je parle du public, les soignants du privé nous prennent pour des débiles). Et souvent, ils nous disent "heureusement que vous êtes là". Alors, certes, personne ne dit que nous ne devons pas être mieux payés, mais tout le monde le pense.

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Pourquoi ? 
Parce que nous sommes venus racheter leur péchés.
Dans une société obsédée par la consommation, par l'argent, où les bullshit jobs sont légion, où les médias sont pleins de célébrités d'un jour, dans une société en quête de sens,où tout s’accélère, savoir que des gens sont là, jour et nuit, détachés des choses matérielles, tendus vers leur prochain, c'est rassurant. Ce n'est pas du soin que nous donnons c'est de l'amour et l'amour ce n'est pas payant (sauf dans certaines circonstances mais ce n'est pas le sujet de ce post).
Alors si demain on paye le personnel à la hauteur de ses attentes, je ne parle même pas du service rendu, tout cet espoir est vain. Le soignant devient un travailleur comme un autre, il devient le producteur de soin tant vanté par la technocratie sanitaire. 
Voulons-nous devenir des producteurs de soins? Non! Jamais!
Vous, moi nous voulons être adulés, aimés (que les filles se jettent sur moi, qu'elles m'admirent , qu'elles me ... pardon je m'égare). Ce serait dommage de perdre ça pour quelque deniers.



dimanche 30 juin 2019

Petit guide du CCMU 1 et 2 a l'attention du MG et de l'urgentiste distrait

Cher lecteur, dans ce post je vais parler des CCMU 1 et 2, thème que j'ai dû évoquer au moins 12 fois dans ce blog mais à l'occasion de tweets un peu problématiques je vais rererererere-expliquer.
Pourquoi ce thème qui passionne les foules (essentiellement les syndicalistes médecins généralistes qui voudraient qu'on leur rendent ces patients, qu'on leur a volé et qu'ils pourraient voir si il y avait des généralistes).
Le tri, en vrai c'est comment ?
Tout d'abord qu'est-ce que le CCMU ? C'est la classification clinique des malades des urgences. Et ce qui est marrant c'est que selon toutes les sources c'est fait dès l'accueil par un médecin, alors que n'importe qui aux urgences sait que c'est en fait codé à la fin quand on sait ce qu'on a fait, ce qui n'est pas la même chose (et qui n’empêche d'ailleurs pas de coder des conneries, vu le nombre de patients morts qui rentrent à la maison). Le 1 c'est "état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique" Le 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Actes à réaliser". Ce qui est en plus étrange, c'est que dans la CCMU 1, un des exemples est le malaise vagal qui nécessite un ECG, donc un acte mais passons. 

Dans la vraie vie des urgences et selon les recommandations de la SFMU (la société savante de médecine d'urgence) à l'accueil, on utilise une autre échelle, en général à 5 niveaux. En France la SFMU recommande la FRENCH (que je n'utilise pas) basée sur la CIMU (que je n'utilise pas non plus d'ailleurs). Toutes ces échelles (française, canadienne, australienne etc etc , elles sont pas si différentes)  reposent sur les constantes prises par l'infirmière (oui le médecin à l'accueil c'est nul, c'est cher, ca fait perdre du temps, ceci est mon avis) et les antécédents. Le niveau 5 est consultation et le niveau 4 c'est consultation avec acte diagnostique et/ou therapeutique. 

Les patients de faible gravité, pourquoi ne les renvoie-t-on pas?
Vous me direz ça change rien, les niveaux 5 c'est la même chose qu'une CCMU 1. Oui mais non. Encore une fois CCMU c'est après la consultation. Et là tous nos amis généralistes disent "Mais faut les renvoyer". Certes, mais l'infirmière ne peut pas les renvoyer sans avis médical et qu'est ce qu'un avis médical quand tu as interrogé le patient, vu ses constantes et éventuellement jeté un coup d'oeil voire plus : et ben ça s'appelle une consultation. Et une consultation c'est un acte médical rémunéré par un médecin qu'il faut payer. Mais là nos amis nous disent oui mais vous touchez des sous en plus. C'est vrai c'est l'ATU (d'environ 25 euros) et un autre forfait (FAU) que nous touchons tous les quelques milliers de malades) qui sert à payer l'infrastructure des urgences, un peu différente de celle d'un cabinet de MG (les locaux, le personnel administratif, paramédical 24/24 puisque les actes infirmiers ne sont pas facturés, le materiel genre scopes, défibrillateurs,etc etc). Il ne faut pas oublier que les urgences vont de toutes façon prendre en charge, les patients non couverts par la sécurité sociale aux frais de l'hôpital et le fait qu'ils soient sans couverture ne permet pas l'ATU et le FAU, ainsi que d'autres patients difficiles à intégrer dans une consultation normale. Du coup, on ne pourrait pas renvoyer tout le monde et il faudrait quand même que l'hôpital paye un médecin pour voir ces patients.  Par ailleurs ces patients sont reçus 24/24 et même si l'infirmière pouvait renvoyer tout le monde, il faudrait pouvoir les recevoir ou leur fixer un rendez-vous, ce qui pour l'instant est difficilement faisable dans certains endroits et prend du temps , qu'il faut aussi rémunérer.
Quand au dernier argument, qui me fait toujours rire, c'est que les directions nous obligent à prendre ces patients. Ca ne repose sur rien et en plus ça oblige surtout les directions à prendre des intérimaires. Aucun urgentiste que je connais considère  que c'est son rôle de voir ces patients, et si demain, on ne les voit plus ça accroitra plutôt l'attractivité. 
Un dernier point d'après le registre de la FEDORU qui regroupe les données des services d'urgences de quasi toute la France (dont l'IdF) les CCMU 1 représentent 18% des patients des urgences. c'est , page 36

Oui mais les CCMU 2, il faut aussi les adresser au généraliste.
Les Niveaux 4 sont pour une bonne partie la traumatologie qui représente 30% environ de l'activité des urgences. Une autre grande partie ce sont des douleurs abdominales (et non pas les gastro enterites qui sont du niveau 5). Je vois par ci par là des gens qui disent qu'ils peuvent les prendre en semi urgence. Je veux bien mais il existe, hélas, peu de généralistes qui font des sutures au cabinet et encore moins des radios et des plâtres  (je ne parle pas des cabinets de montagne). Maintenant mettons nous à la place du patient. Celui qui vient pour une suspicion d'appendicite. Si il se rend chez le médecin, c'est pas pour un diagnostic, c'est parce qu'il a mal au bide. Donc si le médecin juge que c'est possiblement une appendicite, il va falloir qu'il passe d'abord à la pharmacie acheter un traitement contre la douleur, puis aller au laboratoire pour voir s'il a un syndrome inflammatoire puis chez le radiologue pour une echographie et un scanner (voire les deux) puis retourner chez son médecin généraliste qui soit va l'envoyer en chirurgie (en imaginant qu'il ne repasse pas par les urgences) soit à nouveau chez le pharmacien si on a diagnostiqué une autre maladie. Et bien au final ça aura couté plus cher que le passage aux urgences. Parce que le patient hospitalisé après es urgences ne génère pas de consultation, d'ATU ou de FAU mais seulement une facturation de l'hospitalisation. Si il est passé par le généraliste, sa prise en charge aura été beaucoup plus longue (avec un mal de bide), aura généré le coût de consultation de médecine générale, de laboratoire, de scanner puis le même cout hospitalier.
Les niveaux 4 représentent environ 25 % des passages selon les sources (là faut me croire). Si les CCMU 2 représentent environ 72% des passages c'est que les CCMU 3 sont considérés comme engageant le pronostic vital. C'est pourquoi par exemple une pneumopathie chez un patient agé sous oxygène ne sera pas forcément classée en 3 mais plutôt en 2.
En pédiatrie c'est différent car les patients sont de faible gravité 4 et 5 pour environ 80% et tout le monde serait ravi (les parents en premier mais aussi les pédiatres) s'ils pouvaient éviter les urgences.
Et pour être complet, les autres niveaux sont
Niveau 3 : Prise en charge médicale en moins de 60 min (défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente) Niveau 2 : Prise en charge médicale en moins de 20 min (défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant
pas une technique de réanimation immédiate)
Niveau 1 : Prise en charge médicale immédiate (pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate)
Et bien, tu vas rire mais la moitié de ces patients vont finir par sortir (dont certains adressés par des confrères et c'est normal).
Je vous remercie d'être allé jusqu'au bout, c'est forcément incomplet mais au moins ca précisera 2 ou 3 points.
Et le prochain qui revient pour nous expliquer les CCMU 1 et 2 


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