Sky is the limit

Ami lecteur, mortifié que ce blog ne figure sur aucune des listes de blog médicaux les plus influents et qu'aucun éditeur ne m'ait encore proposer de le publier malgré ses qualités stylistiques indéniables, j'ai décidé d'arrêter les petites blagues et de revenir aux fondamentaux, les statistiques. Ou plutôt l'absence de statistique.

Alors que depuis des années, je m'échine à étudier le indicateurs des urgences et à essayer de me rendre intéressant en l'expliquant sur ce blog, je me suis récemment rendu compte que le plus important m'avait échappé.

Un indice chez vous.

 

C'est à l'occasion d'une présentation sur la gestion de crise, par une représentante d'une ARS expliquant que la fermeture des urgences n'était pas une option que j'ai vu la vérité m'apparaitre.

Il n'existe pas de capacité maximale définie des urgences. Ni en lits, brancards, fauteuils, chaises, places assis par terre, ni en personnel. Les services d'aval peuvent être complets si tous les lits sont occupés, les blocs peuvent être pleins, les cabinets de ville peuvent fermer ou arrêter de prendre des patients lorsque tous les créneaux sont pris. S'il manque du personnel, on peut fermer des lits, si les médecins sont malades ou en vacances, on peut fermer des cabinets.
Et cela ne se limite pas au système de santé, les restaurants ont un nombre de places limité, les avions également (j'en avais parlé là), même les grands magasin ou les supermarchés suivent des règles de sécurité alors qu'à priori c'est plutôt self service et qu'ils ont intérêt à avoir un maximum de clients.
Les urgences sont un lieu magique où tout peut rentrer comme le sac d'Hermione dans Harry Potter (oui, je sais celle là je vais la chercher loin mais je n'avais pas d'autre idée).

Tout ce qu'ont sait, c'est que parfois elle sont débordées, en crise, et alors l'hôpital est en tension. A ma remarque sur cette anomalie, un de mes collègues, versé dans l'alerte hospitalière m'avait fait remarquer qu'effectivement il faudrait définir cette limite mais qu'on ne pouvait la dire atteinte tant que l'hôpital n'avait pas fait tout ce qu'il pouvait pour régler les problèmes de place qui occasionnaient ces problématiques oxyologiques.
Certes, mais ça c'est quand on habite chez Disney (je lui ai pas répondu ça, parce qu'il est très sympathique et qu'en plus j'avais déjà fait un scandale l'année précédente). Parce qu'en pratique, ça veut dire que tu vas bosser dans le bordel désordre, tant que tes collègues des étages ne se sont pas sortis les démenés pour faire de la place, et que eux aussi ont des problèmes d'infirmière ou de temps médical.
Une autre de ces conséquences de tu t'arrêtes jamais, c'est que le service vit en tension permanente quant à son personnel, souvent en effectif déjà insuffisant. Et quand une infirmière ou un médecin (je laisse ça exprès pour me faire accuser de sexisme) est malade ou enceinte, tu fais reposer sur ses épaules une pression intense car s'il ou elle est absent (désolé c'est la grammaire), c'est un collègue qui devra faire le boulot au dernier moment, prenant sur ses heures de repos ou de vie familiale (c'est de sa faute, il avait qu'à bosser dans un bureau). Mais cher lecteur, tu me diras, et l'interim ? Alors déjà l'interim au dernier moment c'est pas facile et pour les infirmières tu risque de te retrouver avec une infirmière qui ne fait pas d'urgences (c'est assez ballot), quant aux médecins, non seulement c'est cher, difficile à trouver en quelques heures, mais tu peux te retrouver avec un collègue compétent comme ne pas te retrouver avec un collègue compétent (j'en avais parlé ici).

J'avais il y a quelque temps gagné une célébrité wharolienne auprès des directeurs du plus grand CHU de France  (je ne peux pas dire le nom sous peine de représailles mais ça finit par "de Paris") en publiant ça, un témoignage poignant et plein d'empathie sur le délestage de urgences, parce que ça ne se fait pas, mais en accord avec mon propre directeur, j'avais jugé que les patients et le personnel étaient en danger.

Y a t-il une solution à court terme ? Certains syndicats ont publié des propositions de nombre de personnel par passage mais sinon, ben non. Le nombre est défini pour la réanimation par exemple mais pas aux urgences. Mais il est évident que si on devait fermer des urgences (comme on le fait des lits de réa) parce qu'il n'y a pas de personnel, cela poserait un petit problème de permanence des soins.
Alors en attendant, on n'a pas fini d'entendre parler de l'attente aux urgences, de burn-out ou d'erreurs médicales.

Chers confrères généralistes...

Chers confrères, je le dit d'emblée, ce post ne sera pas agressif, insultant, anti confraternel, ni même condescendant ou autre. D'abord, parce que, de principe je respecte mes correspondants médecins de ville et puis parce que j'ai pas envie de me faire clouer au pilori au conseil départemental de l'ordre, à l'ARS, ou par ma direction etc, etc, par un confrère bienpensant (j'ai déjà suffisamment de patients qui le font).

Il s'agit donc d'un helicobacter pylori

Mais à la lecture d'internet et notamment des réseaux sociaux, il semble y avoir un malentendu sur les urgences et la médecine générale.
Vous me direz pourquoi lis-tu les reseaux sociaux où n'importe qui peut dire n'importe quoi sans légitimité (sans savoir d'où ils parlent comme disent les gens intelligents), autant se flageller avec des orties. D'abord, vous ne savez pas si j'aime me flageller avec des orties et quand je le fais c'est en lisant les réseaux sociaux. Mais je reviens à mon malentendu concernant la médecine d'urgence et la médecine générale, malentendu qu'on entends parfois jusque dans de plus hautes sphères.

Les urgences voleraient les patients de médecine générale, ne réorienterait pas les patients vers l'ambulatoire et les directions pousseraient à attirer et garder ces patients de faible gravité pour des raisons financières.
Je ne reviendrais pas sur les raisons qui poussent les patients à venir consulter aux urgences pour des pathologies ne nécessitant pas une prise ne charge en urgence, je l'ai fait de nombreuses fois et de multiples études sont disponibles sur le net (et j'ai la flemme de mettre des liens).
Je vais parler plutôt de la vision de ces urgences "non urgentes" du point de vue des urgences (vu que c'est ce que je connais).
D'abord reglons tout de suite le problème de l'attraction des urgences. Personne n'est devant l'hôpital pour racoler le client, ni les docteurs, ni le directeur.

Ceci n'est pas le self de l'hôpital

Mais surtout, il faut savoir que l'urgentiste a fait des urgences parce qu'il regardait Urgences.  Pour un urgentiste , les urgences c'est le déchocage avec des patients très graves, qu'il faut rattraper par les cheveux, c'est éviter qu'un patient encore stable s'aggrave, c'est faire des diagnostics urgents ou éventuellement éliminer des diagnostics graves. Il est donc très difficile de motiver ses équipes (infirmières comprises) pour examiner des patients qui se présentent aux urgences, parfois avec d'excellentes raisons, mais qui n'ont pas besoin de tous les joujoux que nous avons aux urgences (et non, on ne fait pas d'échographie à tout le monde). Surtout quand vous gérez d'autres patients plus instables, en même temps. C'est une des raisons pour lesquelles il devient difficile d'embaucher. Nous recevons beaucoup de patients aux urgences (et dont seulement environ 15 à 20% maximum et pas 50 à 80% comme certains dont la dernière garde aux urgences remonte à Giscard ou Mitterand le croient sont cotés à l'arrivée comme ne nécessitant probablement pas de geste clinique ou diagnostique). Cela nous oblige à avoir une organisation très consommatrice de personnel, que nous ne trouvons plus ou avec difficultés.
Il est notable de constater que dans de nombreux pays, ce sont des infirmières formées qui voient ces patients (comme j'en parlais dans mon excellent post précédent : Quand y en a plus, ben y en a peut être encore ). C'est peut-être aussi une des raisons pour lesquels les jeunes urgentistes plébiscitent les SMUR voire la réanimation et rejettent le travail dans les urgences des hôpitaux.

 

Alors j'entends déjà, le chœur de ceux qui disent, mais pourquoi ne le renvoyez vous pas dès l'accueil? C'est ce que toutes les infirmières et médecins des urgences voudraient faire. Mais il y a d'abord un problème de responsabilité. Qui va prendre la décision et assumer le risque médico-légal d'envoyer quelqu'un à la maison médicale de garde, au cabinet voire au diable et vers qui la famille du patient va se retourner en cas de problème ? Il faut donc interroger le patient et même souvent l'examiner et, surprise, ça s'appelle une consultation. Or une consultation est un acte médical qui mérite une rémunération quelque soit le statut du médecin (et nous savons bien que le médecin hospitalier, bien qu'à 35h, 245 RTT et 27 semaines de congés payés est quand même rémunéré). Alors certes l'hôpital est content de gagner de l'argent de combler son gigantesque trou avec une pelle d'enfant, mais ce n'est pas le directeur qui est à l'accueil.

Se pose d'ailleurs, le problème du patient à qui nous avons initié un traitement et qui revient pour le prolonger. D'abord, je le dis, je suis nul en suivi de patients (c'est pour ça que je fais des urgences, je ne supporte que les ivresses comme patients récurrents) et pour le patient ce n'est pas une bonne solution de suivi. Mais quand je lis partout sur ces mêmes réseaux sociaux que des médecins refusent de prendre des nouveaux patients, faut bien que quelqu'un les voit et nous le faisons parce qu'ils n'ont pas d'autre solution (et par exemple, je me débrouille assez bien dans l'acidocetose diabétique chez le patient BPCO, alors que je suis nul pour adapter des doses d'insuline à retardement retard).

Se pose d'ailleurs un autre problème, ce patient, à part au diable, on l'envoie où ? à la maison médicale, si elle est ouverte et si elle accepte encore des patients, au cabinet ? Mais auquel ?

 

En pratique, chers confrère médecin généralistes, non nous ne faisons pas le même métier (comme nous le rappellent très fréquemment les professeurs de médecine générale lorsqu'ils nous suppriment des internes ou nous empêchent d'encadrer des thèses) et nous voyons ces patients car nous ne pouvons faire autrement.

Par ailleurs, je le répète mais je l'ai écrit dans de nombreux posts et la littérature le montre, ce ne sont pas ces patients qui encombrent les urgences mais ceux dont la prise en charge est longue, nécessite de nombreux examens complémentaires et un lit qui souvent n'existe pas.

Alors, chers confrères médecins généralistes, j'espère que vous avez bien compris que non, nous ne cherchons pas à vous prendre les patients de médecins générale, ni à en faire. Et quand un urgentiste vous parle d'aménagement de votre cabinet, ça vous agace, pensez-donc à mon état quand de nombreux généralistes glosent sur les urgences.

Quand y en a plus, ben y en a peut être encore

Régulièrement les difficultés des urgences reviennent sur le tapis.

Je sais, c'est lamentable mais j'ai pas pu m’empêcher

Les plus avisés, enfin ceux qui lisent ce blog savent que la situation est complexe, les problèmes des urgences reflétant les problèmes du système de santé en amont et en aval de ces services. Bien sûr, beaucoup évoquent des solutions. Une de celles la plus répandue est de renvoyer les patients vers la médecine de ville. Pourquoi pas, sauf qu'il semble que les médecins de ville sont débordés, voire en voie de disparition laissant derrière eux un désert médical où le vent souffle devant lui des buissons avec Clint Eastwood mâchonnant son cigare. 

 

En attendant que d'autres aient l'idée miracle que ni les américains, ni les anglais, ni les australiens, ni les italiens, ni tous ceux qui ont des urgences surchargées n'ont eu, les patients viennent aux urgences reçus par des médecins urgentistes. Mais pour combien de temps ?

Parce que cher lecteur, y a un truc que tu ne sais pas (sauf si tu es urgentiste), c'est que l'urgentiste est une denrée rare.On croit que grâce aux 39 heures, on en trouve plein, partout. Bah en fait non.  Il devient difficile de trouver des gens pour faire des gardes et travailler le dimanche alors qu'on leur propose des boulots au même prix voire mieux payés qui vont préserver leur qualité de vie. Et je ne suis pas certain que la création de la spécialité (dont je me réjouis) suffise à palier ce manque de ressource.

Et j'entends déjà tous ceux qui ont bossé comme interne aux urgences aux siècle dernier, nous raconter qu'ils faisaient des gardes et qu'ils sont pas mort : 1: ils en font plus 2 : les gardes sont devenues très difficiles avec un rythme à peine moins soutenu que le jour 3 : On explique aux patients que c'est un du et le manque de reconnaissance du travail fait n'incite bizarrement pas les jeunes à continuer à se pourrir la vie 4 etc, etc.

 

 

Alors tout est perdu ? Peut être pas et c'est à ce moment que que je vais déchainer contre moi tous les corporatismes. Alors ce qui suit n'est pas pour les âmes sensibles.

 

En fait dans les services d'urgence, il existe des gens qui aiment les urgences, pas plus bêtes que les médecins (c'est pas toujours un exploit, en tous cas c'est ce que pensent mes collègues en m'écoutant au staff), à qui on offre peu de perspective et qui pourraient aider efficacement à la prise en charge des patients. Ce sont les (tada) infirmières. Vous me direz, elles sont déjà là. Oui certes. Mais rien n'empêche d'en former certaines à effectuer des tâches actuellement dévolues aux médecins (bien évidemment sous leur responsabilité). Et je ne parle pas d'intubation par des infirmiers anesthésistes, je parle de voir des patients de faible gravité, de faire des sutures, des plâtres (ça existait avant mais on les a supprimé pour faire de la qualité ...). Ca existe dans des tas d'autres pays (je ne suis pas spécialiste mais la fiche wikipedia est là) dont les Etats-Unis pas spécialement réputés pour être cools au niveau médico légal. Et pourquoi ces métiers (nurse practitionner, physician assistant) ont été créés ? Par manque de personnels et par volonté de faire des économies. Étonnant non ?

Petit avertissement pour les mal comprenant : ce post a été écrit dans le cadre d'une réflexion constante et scientifique sur l'organisation des urgences. Il n'engage que son auteur (moi, Dr Mathias Wargon) et aucune des organisations dont il fait partie ou pour laquelle il est expert. Elle est bien cette phrase, non?  Dommage, qu'il faille l'ajouter.