Ca y est je l'ai fait, j'ai délesté.

Déjà 2 mois sans post comme me le faisait remarquer le Pr S. C., urgentiste à T. En fait le mois de janvier a été affreux aux urgences avec un début par la grève des médecins généralistes qui a augmenté l'affluence sans impact réel sur les hospitalisations. Puis nous avons eu la grève surprise des urgentistes de cliniques, qui quoique réquisitionnés, ont refusé de voir les patients "hors détresse vitale" sans nous prévenir donc sans qu'on puisse se préparer pour "faire pression" (ils croient que j'ai le numéro de la ministre). Et pour finir, une fois l'hôpital bien plein, c'est l'hiver qui remplit nos services et qui nous a conduit cette année pour la première fois à délester (en fait on a délesté quand on a eu de l'eau jusqu'au chevilles dans le service).

Le délestage, ou, pour les anglophones férus d'overcrowding emergencies, "ambulance diversion".

Comme son nom l'indique il s'agit de refuser les ambulances, mais aussi les SMUR (les ambulances du SAMU) ou nos amis les pompiers pendant une période toujours trop courte pour le personnel des urgences, toujours trop longue pour les services d'urgences à proximité. 

Dans les zones urbaines c'est possible, quand vous êtes le seul hôpital, ben non c'est pas possible.
Vous me direz, comment on fait dans ces cas là ? Ben c'est encore plus le souk.

ou alors vous faites comme dans ce jeu, amis smuristes, vous vous débrouillez tout seul et vous arrêtez de ramener à l'hôpital.

Comme on est dans la vraie vie, les urgences se remplissent de patients qu'il faut hospitaliser jusqu'au moment où l'hôpital est plein de patients qui ne peuvent pas sortir vers leur maison (mais ils sont vieux, malades chroniques, seuls, et ne tiennent pas debout) ou vers des soins de suite (qui eux sont soit remplis de patients vieux, malades, seuls ne tenant pas debout qui sont sortis de l'hôpital ou soit ne veulent pas de ces patients parce que "tu comprends il est trop lourd pour l'équipe" et oui je comprends parce que j'en ai plein comme ça). Bien entendu, à aucun moment la rentabilité de ces patients n'entre en compte, on est tous des soignants.

Et surtout, contrairement à l'opinion répandue, ce n'est pas la bobologie qui encombre les urgences.

Ce sont eux : 

Enfin, les nôtres sont moins en forme.

Et un matin (car c'est toujours le matin), le chef de service arrive dans son service et là... c'est le drame.  Plus de place dans l'hôpital, avec cellule de crise et tout le tintouin (déprogrammation des services qui t'expliquent qu'ils ne prennent que des urgences que sinon ils vont finir chez toi aux urgences mais qui finissent quand même par céder), remplissage de cliniques autour (mais tu comprends, il est trop lourd et l’équipe ...) qui finissent par t'aider et là tu t'aperçois que malgré tous les efforts déployés ton service est encore plein, avec des patients allongés, assis partout sans plus rien pour accueillir les nouveaux patients (plus un brancard ou un fauteuil dans l'hôpital).

Et là on déleste car plus aucune prise en charge n'est possible sinon à allonger les patients par terre.

Mais vous me direz (oui on repasse au vouvoiement), vous ne l'avez pas venu venir ? Et vos indicateurs ? En fait la beauté de la chose c'est que les indicateurs qui existent en Ile de France (déjà montrés dans un post précédent ) ne font pas la différence au premier coup d’œil entre les patients qui vont rester et ceux qu'on va faire sortir (parfois pour quelques heures seulement car le retour à domicile va se révéler impossible). 

Un fois le délestage fait, la conséquence est directe, vous encombrez les services d'urgence alentour qui vont bientôt se retrouver dans votre état. Et quand tout le monde est bloqué, on fait quoi ?

Et on pouvait pas le prévoir? Bien sur on peut le prévoir. (je refais de la pub pour mes articles sur Pubmed). On sait même que la meilleure solution pour diminuer la queue aux urgences c'est empêcher quelques patients de bloquer des lits dans l'hôpital. Encore un peu de pub.

On peut également se poser la question de l'aval : soit parce que l'hôpital ne peut pas absorber toutes ses urgences car il est trop petit (mon cas), soit parce que l'hôpital ne veut pas absorber toutes ses urgences (parfois mon cas aussi mais d'autres hôpitaux et cliniques sont également concernés surtout les universitaires). Il est possible également que dans la logique de la suppression des lits d'hospitalisation de ces dernières décennies, on ait oublié que l'hospitalisation de jour ça ne marchait pas pour tout, mais ça m'étonnerait car ce sont des gens intelligents qui ont fait ces réformes, il y avait même des médecins. Ils ont juste été un peu malade en CM1 quand on étudiait les problèmes de baignoire.

Mort sans ordonnance

L'actualité de cette semaine (pour toi lecteur du futur, nos sommes le 22 fevrier 2014)  a été marquée par la mort d'une patiente en attente aux urgences de l'hôpital Cochin et également par le soulèvement de Kiev mais ne connaissant rien à la politique en Ukraine, je n'en parlerais pas. 

Reprise quelques heures en boucle par les journalistes, cette info (article du Monde) a été commentée par les syndicalistes, pas les journalistes, par les réseaux sociaux. Chacun a trouvé midi à sa porte, pour expliquer que cette mort était due à un manque d'effectif, à l'organisation, à la désorganisation, à la bobologie, aux médecins de ville, aux patients, aux étrangers, à la CMU, aux fonctionnaires, au directeur de l'AP, à la ministre, etc le tout avec parfois un manque de pudeur difficile à supporter (et là je ne mettrais pas de lien par pitié pour certains), hypocritement enrobé de l'habituelle et de rigueur" pensée à la famille de la patiente".

Personnellement, je ne sais absolument pas ce qui s'est passé à Cochin, et égoïstement en tant qu'urgentiste, collègue, et responsable d'une structure d'urgence, je me suis dit "ouf ce n'est pas chez moi". Et les infirmières et les médecins qui travaillent avec moi ont pensé la même chose. Parce qu'une chose est claire, le patient qui meurt en attendant les soins ou au cours de sa prise en charge, cela peut arriver à tout le monde que ce soit le chaos ou pas. Et il vaut mieux que ce soit le chaos car c'est plus facile à expliquer et à supporter. Une chose que tout le monde fait mine d'oublier c'est que nos patients sont malades, fragiles et que la médecine c'est compliqué. Prendre en charge un patient prend du temps, faire un diagnostic prend du temps, faire des examens complémentaires prend du temps, soigner prend du temps et toutes les situations ne sont pas stéréotypées.

Ce qui n'a pas été dit, c'est l'impact que peut avoir un tel évènement sur les soignants, que ce soit une erreur médicale ou pas. Combien d'infirmières et de médecins ont été dévastés par ce type d'accidents (non je ne suis pas sans cœur, c'est évidemment plus grave pour le patient), ont passé des nuits blanches à se demander ce qu'ils auraient dû faire, mieux faire, faire différemment. Je ne parle même pas de ceux qu'on a accusé d'avoir tué le patient (comme si ils avaient fait un homicide volontaire). 

Pas de mauvais procès, il ne faut pas revenir à l'époque de l'immunité totale du soignant mais avant de les accabler, il faut aussi penser à ces professionnels qui toute leur vie se souviendront de ce jour où la vie de leur patient leur a filé dans les doigts.

La mort rode toujours à l'hôpital, allez un lien . scrubs et aussi là

La saturation des urgences : une solution politique ?

Jusqu'à maintenant ce blog évoquait les causes de la saturation des urgences d'un point de vue scientifique sans a priori et continuera à le faire .
Mais la solution est forcément politique.
Note à l'attention du lecteur : Ce qui suit est écrit sous mon entière responsabilité et n'engage ni les médecins et infirmières avec qui je travaille, ni les membres médicaux et administratifs de la  communauté hospitalière dans laquelle j'exerce.

Depuis des années et surtout 2003, l'année de la canicule, il est admis que venir aux urgences, c'est pour nos patients franchir le premier cercle de l'enfer et pour certains y rester définitivement.
Les causes semblaient établies par les politiques et relayées dans les médias : les malades n'avaient rien à faire aux urgences.
Le système de soins ambulatoire s'en occupait parfaitement en amont et les malades légers s'égaraient aux urgences par facilité, surchargeant ces services de bobologie.
Les malades les plus lourds étaient pris en charge par les services d'aval rapidement et efficacement une fois que les spécialistes étaient prévenus, et tout était au mieux dans le meilleur des mondes.
Les problèmes aux urgences étaient dus à un manque de moyens.
L'hôpital n'étant pas un lieu de réflexion (organisationnel) , ce discours a permis aux urgences, jusqu'alors parent pauvre de l’institution hospitalière, de s'enrichir et comme effet collatéral de permettre à un  discours syndical unique de prospérer sur un terreau corporatiste sans rechercher de solution pérenne.
Se greffe là dessus le fait que tous les médecins sont passés aux urgences pendant leurs études, la plupart au siècle dernier, et qu' ils sont persuadés de savoir comment ça marche mais savoir faire un créneau ne fait pas de vous un ingénieur automobile.

Bien évidemment cette situation ne reflète pas la réalité quotidienne des urgentistes.
La faute en revient en premier à nous les urgentistes  rejetant les problèmes sur les patients, les confrères de l'aval et ceux de l'amont.Nous avons tardé à remettre en cause notre organisation,  et pourtant les modèles existent.
Pour les confrères de l'amont (l'input sur les diapos du monde entier), les généralistes, la permanence de soins est une affaire qui marche.
La solution est toute trouvée, il faut informer les patients. Les institutions elles mêmes, sur les conseils de la défunte MEAH (Mission d'expertise et d'audit hospitalière réincarnée en ANAP) nous expliquent qu'il faut arrêter de payer les urgences pour leur prise en charge des patients les plus légers. Les urgentistes menacés de ruine les renverrons vers la ville tout en engageant leur responsabilité car ils ne les auront pas examinés. Car s'il les examinent alors c'est une consultation...
Bizarrement aucun généraliste ou aucun décideur n'a jamais interrogé un urgentiste. Les médecins et les infirmières des urgences considèrent que les patients de faible gravité ne relèvent pas de leur travail. Parfois certains les font attendre exprès pour qu'ils partent sans être vus. Ce qui n'empêche pas des discours de généralistes de nous accuser de leur voler le boulot.

Ces patients légers voire très légers aux urgences, cela coute cher à la société c'est certain. Mais que ce soit les urgentistes qui racolent sur les trottoirs des hôpitaux pour attirer le chalant c'est moins sûr, que les patients relevant de la médecine générale soit une cause majeure de surcharge, c'est quasiment, certainement et complètement faux, n'en déplaise à tous ceux qui sont passés comme médecin ou patient aux urgences, mais n'ont jamais rien lu là dessus de scientifique.
La preuve par l'absurde de cette pensée unique, c'est l'enquête réalisée cette année par la DREES ( Direction  recherche, étude,évaluation, statistique du ministère de la santé) qui la fournit. Elle a été réalisée en juin dans tous les services d'urgence. La nullité méthodologique et la réalisation catastrophique sur le terrain, avec une mise en place défaillante et un contrôle qualité inexistant (je sais j'y ai participé comme centre pilote, puis comme centre investigateur) n'ont d'égales que l'inanité du questionnaire tendant à prouver que les patients n'ont rien à faire là. Ensuite cette étude impubliable servira surement de support à une politique d'orientation des patients. Quant au coût de l'étude, c'est secret défense, mais à mon avis ça a du couter bonbon. http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-des-urgences,11113.html
Est-ce qu'il y a suffisamment de médecins de ville, est-ce que les patients qui consultent en ville n'ont rien de bien grave, à l'instar de la tant décriée "bobologie des urgences", je n'en sais rien car je ne parle que de ce que je connais. Bien sûr dire que beaucoup de patients consultent pour rien de médical, ce serait un péché surtout avant les élections, c'est à dire tout le temps.
Pour l'aval des urgences c'est à dire l'hospitalisation, c'est encore plus politique. Il faut savoir que chaque service est un fief, non pas au sens d'une unité au sein d'un tout mais plutôt comme une petite principauté gouvernée par des intérêts qui n'ont pas toujours comme objectif le bien être du patient. Parfois c'est celui de l'équipe et sa réputation , l'intérêt médical du cas du patient sous la pression de l'université qui note sur les publications (publish or perish) et non la prise en charge des patients (il faudra un jour s'interroger sur l'influence de l'université sur le fonctionnement de l'hôpital). Parfois c'est la rentabilité du cas sous la pression de l'administration. Quant aux relations entre services et à l’intérieur d'une spécialité, donnez leur des armes et c'est Games of Thrones (pour ceux qui ignorent ce que c'est,  c'est là : http://www.youtube.com/watch?v=bzxOv-KF9do).  L’intérêt du médecin spécialiste ou du service hospitalier ce n'est pas l’intérêt commun et  il faut beaucoup d'abnégation à un spécialiste pour accepter d'entrer dans le système des hospitalisations non programmées, même si parfois il finit par y trouver un intérêt.
Et le directeur là dedans me direz vous ? L'administration tant honnie des médecin, la goule qu'on déteste et qu'on craint ? Les différentes réformes lui ont donné plus de pouvoir et notamment la loi HPST, mais le directeur ne comprend pas forcément la médecine et il a l'obligation de maintenir l'hôpital à flots. La rentabilité des patients imposée par la direction n'est pas forcément du fait de l'administration, sauf si le directeur est fou ou stupide ( ça n'arrive jamais) mais celle imposée par les organismes payeurs qui réduisent chaque année le tarif des pathologies, les subventions ( MIG et autres) pour les activités déficitaires ou de service public, dont on ignore parfois le montant jusqu' au dernier moment,et qui manient la carotte et le bâton. Gérer un hôpital, c'est un peu comme aller faire les courses à découvert en ignorant si on va être payé, de combien notre salaire va être réduit et quand on va toucher l'argent.
Alors la politique maintenant ? Les politiques ont réduit le nombre de lits, imposé la tarification à l'activité, diminué pendant des années le nombre de médecins. Cette politique n'était pas forcément stupide et a obligé l’hôpital à se moderniser. Elle a eu également des effets pervers et notamment l'exclusion des personnes âgées des services spécialisés. Il faudrait que, comme dans d'autres domaines, nos gouvernants assument ces décisions et leur impact sur notre système de soins,ceci dit sans manichéisme ni poujadisme.
Est-ce que au moins ca va changer pour les hospitalisations programmées ? Notre ministre semble y attacher beaucoup d'importance(http://www.sante.gouv.fr/aval-des-urgences-une-priorite-pour-marisol-touraine.html). Alors à quand l'évaluation ?

Modifications du 23/10 : rétablissement des hyperliens

Le tri aux urgences, quel interêt ?

Les urgences par le développement de leur fréquentation ont été obligées de mettre en place un système de tri à l'entrée. Il est souvent déstabilisant pour un patient qui se présente aux urgence d'être d'abord vu par une infirmière puis de retourner dans la salle d'attente ou sur un brancard pour un temps indéterminé (du moins pour lui). Pourquoi trier les patients et ne pas les prendre en fonction de leur ordre d'arrivée ? Cela était possible lorsque les urgences accueillaient peu de patients et que ceux-ci pouvaient être traitées au fil de l'eau même si parfois ils étaient abandonnés provisoirement pour s'occuper d'un plus grave.

Dans nos grands services d'urgences, les patients arrivent simultanément. Le rôle de l'infirmière d'organisation de l'accueil va être de trier les patients pour leur donner une priorité. L'objectif est évidemment médical et va permettre de ne pas perdre de temps pour un infarctus alors qu'une entorse de cheville ne va pas pâtir d'une attente plus longue. Mais comme son nom l'indique, le rôle est également d'organiser les urgences et de répartir la charge de travail et de fluidifier l'attente, même si ça ne se voit pas toujours. Les patients ne nécessitent pas tous la même charge de travail et celle -ci peut varier selon les rôles de chacun . Par exemple  une patiente âgée va occuper plus de personnel paramédical qu'un patient jeune sans changer énormément celle du médecin. Par contre si il est nécessaire de faire une suture c'est surtout du temps médecin qui va être consommé.

Le tri ne se fait pas au petit bonheur la chance. Il repose sur des procédures de tri et s'appuie sur des échelles. Une des plus employée dans le monde est l'échelle canadienne qui présente 5 niveaux d'urgence. Le tri repose sur l'interrogatoire du patient, ses antécédents mais également sur son état et s'appuie sur des mesures de constantes : la pression  artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la douleur, la saturation en oxygène (qui mesure la fonction respiratoire), le sucre dans le sang etc...

Le niveau 1 est celui de l'urgence absolue et implique une prise en charge médicale immédiate. Le niveau 2 est celui des urgences graves ou de douleurs intenses puisque le patient doit être vu dans les 20 mn. Lorsque le patient est vu au niveau 3, il va être vu en 1 heure. Puis au niveau 4, le service aura 120 mn pour voir le patient, on passe là à une activité de consultation avec examens complémentaires ou acte thérapeutique. Il n'a pas de risque de défaillance viscérale qu'elle soit patente ou latente. Il s'agit le plus souvent de médecine non urgente et avec une douleur modérée qui va nécessiter des examens complémentaires (une suspicion de pneumonie sans critère de gravité) ou de la petite traumatologie. La dernière classe, celle dont je parlais dans le précédent billet, est celle des consultations simples. Selon l'échelle de tri, c'est un niveau 5 avec 240 mn de délai pour voir le patient. Mais l'attente peut être beaucoup plus courte ne serait-ce que pour dégager la salle d'attente, ces patients n'occupant que peu de temps le médecin et ne nécessitant pas d'infirmière.

Souvent mal compris par le patient, c'est ce tri qui va permettre une meilleure organisation; Il ne dispense pas d'ailleurs de traiter la douleur.

Faut-il fermer l'entrée des urgences ou pourquoi ne pas ceder à "c'est la faute de ceux qui viennent pour rien" ?

En fait, c'est enfoncer une porte ouverte de dire qu'il n'existe pas une seule cause à la surcharge des urgences.

Comme l'a décrit Asplin et coll en 2003 dans Annals of Emergency Medicine en publiant un schéma des urgences, il existe 3 compartiments : les entrées, le service d'urgences ainsi que les services ancillaires (examens complémentaires, avis, procédures de diagnostic, procédures de soins) ainsi que la sortie. A chacun des points, il peut se produire un goulot d'étranglement.

Plusieurs méthodes ont été tentées pour réduire les entrées, certains pays ont mis en place des procédures d'appels et de régulation; En France, on peut ainsi appeler le 15 qui régulera l'appel, en adressant éventuellement aux urgences en l'absence d'autre solution (urgences vitales exclues). Toutefois, l'expérience montre que cela reste très difficile et qu'il est impossible de refuser les patients qui se présentent à la porte de l'hôpital.

La plupart des patients qui se présentent aux urgences, même ceux dont la gravité est cotée la plus faible, ont une urgence ressentie. Certes, il y a toujours celui qui vient à 5h du matin en sortant de boite ou celui qui a un problème depuis des années mais ces cas sont anecdotiques. Il ne faut pas oublier que ce sont ces patients qui vont attendre le plus longtemps avant de voir un médecin. Or pour qui a fait cette expérience, c'est une épreuve. Les urgences répondent donc à un besoin qui n'est pas pourvu.

De l'avis de certains, il faudrait les refouler vers leur médecin traitant ou vers des maisons médicales de gardes, voir les reconvoquer ultérieurement. Le premier obstacle est de savoir qui va refouler ces patients et qui va en prendre la responsabilité. Il apparait difficile de faire partir ces patients sans avis médical, et il est difficile de donner un avis sans interroger ni examiner au moins succinctement le patient. Et qu'est-ce qu'interroger et examiner un patient sinon donner une consultation ?

Un autre obstacle dans ces procédures réside dans les structures d'accueil de ces patients. Qui va accueillir ceux qui auront été jugés comme ne relevant pas des urgences. Sans parler des problèmes de couverture sociale, il apparait hasardeux de les renvoyer vers les médecins généralistes à l'heure ou leur nombre décroit et où c'est parce qu'ils n'ont pas eu de rendez-vous que certains de ces patients se présentent aux urgences. La maison médicale de garde pourrait sembler une bonne alternative. Toutefois, comme l'a montré le rapport de la cour des comptes, leur fonctionnement est hétérogène avec souvent des consultations non remplies.  Non pas qu'elles ne rendent pas services aux communautés qu'elles utilisent, mais leur impact sur les durées d'attente aux urgences est très faible voir inexistant dans les publications.Par ailleurs, elles ont un coût de fonctionnement qu'il faudrait comparer au coût d'un médecin dédié supplémentaire dans les urgences. Certains ont crée un filière au sein des urgences pour prendre en charge ces patients relevant de la consultation de ville. Elles sont nommées en anglais Fast Track(à ne pas confondre avec un matériel de trachéotomie du même nom) ou Urgent Care. Elles ont également un coût car au delà du caractère de la consultation, généralement cotée en Médecine générale, avec les suppléments pour la nuit et/ou le WE, ces patients rentrent également dans le calcul des financements complémentaires qui vont bénéficier aux urgences et dont je ne suis pas un spécialiste ( voir ce lien http://www.em-consulte.com/article/174423 ).
Par ailleurs, le problème des patients les moins graves n'est pas le problème le plus important des urgences, plusieurs études ayant montré que leur impact sur les temps d'attente de l'ensemble des patients est minime.

En conclusion de ce billet, on voit que le problème du contrôle ("gate keeping") à l'entrée des urgences est difficile et qu'il réside peut être dans une réforme de ce qu'il y a en amont. A l'heure actuelle, il n'est pas raisonnable de l'envisager. Politiquement , c'est une question difficile. En effet, dès qu'on parle d'encombrement des urgences elle focalise et enflamme les esprits . C'est une simplification facile à brandir par les différents intervenants, il y a un bouc émissaire, le mauvais patient incivique, et elle ramène à la question des moyens et non de l'organisation bien plus difficile à régler.