Donnons l’exemple! Changeons les urgences !

Bientôt l’été et on commence à reparler de fermetures de services d’urgences, comme depuis des années. Et nous aurons les politiques, pour s’accuser les uns, les autres. Nous aurons les syndicats et autres collectifs pour demander des augmentations de moyens, de personnels et de salaires. C’est un besoin indéniable maintenant mais qui ne suffira pas. Comme tous les étés, on rafistolera avec des suppressions de vacances, des heures supplémentaires, une charge accrue sur les services qui resteront ouverts, entrainant à la rentrée de nouveaux départs. Ce refrain on l’entend depuis des années. Mais cette année les problèmes ont commencé bien avant l’été.

                Pourtant, on sait que depuis des années sous divers gouvernements, plusieurs plans urgences nous ont donné des moyens mais des moyens jamais suffisants dans une course sans fin derrière l’activité. Pendant ces années, les urgences se sont professionnalisées et ce ne sont plus des internes qui en sont responsables (quoique veulent nous faire croire certains démagogues). Les horaires se sont normalisés ou au moins sont décomptés. Les locaux se sont agrandis, nous nous sommes massivement informatisés.

Pourtant de plus en plus de services ferment, au mieux la nuit, au pire pendant des jours, ne répondant plus aux besoins de la population. Alors bien évidemment il faut freiner l’afflux de patients qui viennent aux urgences par défaut d’offre. Bien sûr, il faut s’assurer que les patients hospitalisés trouvent une place dans l’hôpital.

Mais le problème principal actuellement est la fuite des personnels. Certes des médecins et des paramédicaux quittent l’hôpital pour s’épanouir ailleurs, dans des cliniques privées ou des activités de ville. Depuis des années, on parle de la fuite des médecins, lassés de l’hôpital, de ses carcans mais aussi attirés par l’intérim, sa souplesse et ses rémunérations. Désormais, c’est le personnel paramédical qui fuit. Pas seulement les urgences mais tout l’hôpital. Si on fait abstraction (mais il ne faut pas l’oublier) du mouvement général de départ des travailleurs des entreprises post COVID et particulièrement des soignants et ça dans le monde entier, il subsiste des raisons particulières à l’hôpital public et particulièrement aux urgences.

Paradoxalement, les paramédicaux demandent des journées plus longues (passage en journées de 12h au lieu de 7 à 8h), à l’origine de nombreux mouvements sociaux. On doit s’interroger sur leurs rapports avec l’hôpital bien sûr mais aussi avec notre spécialité d’urgentiste et la place qu’elle leur accorde. Il existe des causes extrinsèques à nos services. La journée de 12 h permet de venir moins souvent à l’hôpital, réduire les trajets, diminuer le nombre de jours de présence, parfois pour sa vie privée, parfois pour faire des vacations à l’extérieur (comme pour les médecins d’ailleurs). Il est important de noter que cette demande d’évolution est subie par l’hôpital mais aussi par les organisations syndicales

Par ailleurs l’organisation des urgences est composée de deux pôles, l’extrahospitalier avec le SAMU et ses ambulances de réanimation médicalisées (les SMUR) et l’intra hospitalier, les services d’urgence. A l’heure où on ferme des services d’urgences (quand on ne trouve plus personne de l’hôpital, même non urgentiste, pour y faire des gardes) on fait souvent le choix de plutôt laisser un SMUR avec un médecin et une infirmière pour les « urgences vitales » avec quelques sorties en 24h. Il n’a jamais été prouvé le bénéfice de choix par rapport à celui de laisser le service d’urgences ouvert et le SMUR fermé.

Pourtant d’autres solutions existent. Des solutions expérimentées parfois par nous-mêmes, comme des infirmiers en intervention, et de la telérégulation comme il existe de la téléconsultation. Elles permettraient de remettre des urgentistes … aux urgences. On ne peut plus demander à des médecins spécialistes de l’hôpital quand il y en a encore, de faire des gardes aux urgences alors que des urgentistes n’y vont plus. Cette solution permettrait aussi d’affirmer le rôle de la régulation des SAMU dans les soins urgents et vitaux.

Les urgentistes qui ont révolutionné les prises en charge de nombreuses maladies doivent se révolutionner eux même, sortir des positions obsolètes. Sait-on que ce sont les pompiers qui les premiers ont mis dans infirmiers seuls dans des ambulances ? Ont permis de faire faire à des secouristes des électrocardiogrammes lus à distance par des médecins? Ça aurait dû être nous, médecins spécialistes de l’urgence d’avoir inventé et mis en place ça. Nous avons laissé passer l’occasion

Il nous faut une vision politique pour garder nos collègues infirmiers et sortir du conservatisme du rôle de l’infirmier et des autres soignants. Il nous faut sortir de notre pratique du management, fonctionnant sur les vieilles hiérarchies hospitalières alors que sur le terrain les relations sont horizontales dans un respect de l’expertise de chacun. On parle beaucoup d’associer les médecins à la gouvernance de l’hôpital (proposition que nous avions fait avec notre groupe la fabrique de la santé) mais personne ne parle d’associer les paramédicaux dans la gouvernance des services, voire d’en prendre la responsabilité. Il faut que nous fassions émerger la nouvelle génération de paramédicaux que nous pourrons accompagner dans de nouvelles carrières, sur le terrain et dans les universités comme dans les autres pays. C’est essentiel pour eux, c’est vital pour nos services.

Il est temps que les choses changent. Il est temps que la démocratie s’installe dans les organisations.

Sinon l’année prochaine, nous répèterons toujours les mêmes choses, jusqu’à que les urgences disparaissent de l’hôpital public.

 

 

Chers confrères généralistes...

Chers confrères, je le dit d'emblée, ce post ne sera pas agressif, insultant, anti confraternel, ni même condescendant ou autre. D'abord, parce que, de principe je respecte mes correspondants médecins de ville et puis parce que j'ai pas envie de me faire clouer au pilori au conseil départemental de l'ordre, à l'ARS, ou par ma direction etc, etc, par un confrère bienpensant (j'ai déjà suffisamment de patients qui le font).

Il s'agit donc d'un helicobacter pylori

Mais à la lecture d'internet et notamment des réseaux sociaux, il semble y avoir un malentendu sur les urgences et la médecine générale.
Vous me direz pourquoi lis-tu les reseaux sociaux où n'importe qui peut dire n'importe quoi sans légitimité (sans savoir d'où ils parlent comme disent les gens intelligents), autant se flageller avec des orties. D'abord, vous ne savez pas si j'aime me flageller avec des orties et quand je le fais c'est en lisant les réseaux sociaux. Mais je reviens à mon malentendu concernant la médecine d'urgence et la médecine générale, malentendu qu'on entends parfois jusque dans de plus hautes sphères.

Les urgences voleraient les patients de médecine générale, ne réorienterait pas les patients vers l'ambulatoire et les directions pousseraient à attirer et garder ces patients de faible gravité pour des raisons financières.
Je ne reviendrais pas sur les raisons qui poussent les patients à venir consulter aux urgences pour des pathologies ne nécessitant pas une prise ne charge en urgence, je l'ai fait de nombreuses fois et de multiples études sont disponibles sur le net (et j'ai la flemme de mettre des liens).
Je vais parler plutôt de la vision de ces urgences "non urgentes" du point de vue des urgences (vu que c'est ce que je connais).
D'abord reglons tout de suite le problème de l'attraction des urgences. Personne n'est devant l'hôpital pour racoler le client, ni les docteurs, ni le directeur.

Ceci n'est pas le self de l'hôpital

Mais surtout, il faut savoir que l'urgentiste a fait des urgences parce qu'il regardait Urgences.  Pour un urgentiste , les urgences c'est le déchocage avec des patients très graves, qu'il faut rattraper par les cheveux, c'est éviter qu'un patient encore stable s'aggrave, c'est faire des diagnostics urgents ou éventuellement éliminer des diagnostics graves. Il est donc très difficile de motiver ses équipes (infirmières comprises) pour examiner des patients qui se présentent aux urgences, parfois avec d'excellentes raisons, mais qui n'ont pas besoin de tous les joujoux que nous avons aux urgences (et non, on ne fait pas d'échographie à tout le monde). Surtout quand vous gérez d'autres patients plus instables, en même temps. C'est une des raisons pour lesquelles il devient difficile d'embaucher. Nous recevons beaucoup de patients aux urgences (et dont seulement environ 15 à 20% maximum et pas 50 à 80% comme certains dont la dernière garde aux urgences remonte à Giscard ou Mitterand le croient sont cotés à l'arrivée comme ne nécessitant probablement pas de geste clinique ou diagnostique). Cela nous oblige à avoir une organisation très consommatrice de personnel, que nous ne trouvons plus ou avec difficultés.
Il est notable de constater que dans de nombreux pays, ce sont des infirmières formées qui voient ces patients (comme j'en parlais dans mon excellent post précédent : Quand y en a plus, ben y en a peut être encore ). C'est peut-être aussi une des raisons pour lesquels les jeunes urgentistes plébiscitent les SMUR voire la réanimation et rejettent le travail dans les urgences des hôpitaux.

 

Alors j'entends déjà, le chœur de ceux qui disent, mais pourquoi ne le renvoyez vous pas dès l'accueil? C'est ce que toutes les infirmières et médecins des urgences voudraient faire. Mais il y a d'abord un problème de responsabilité. Qui va prendre la décision et assumer le risque médico-légal d'envoyer quelqu'un à la maison médicale de garde, au cabinet voire au diable et vers qui la famille du patient va se retourner en cas de problème ? Il faut donc interroger le patient et même souvent l'examiner et, surprise, ça s'appelle une consultation. Or une consultation est un acte médical qui mérite une rémunération quelque soit le statut du médecin (et nous savons bien que le médecin hospitalier, bien qu'à 35h, 245 RTT et 27 semaines de congés payés est quand même rémunéré). Alors certes l'hôpital est content de gagner de l'argent de combler son gigantesque trou avec une pelle d'enfant, mais ce n'est pas le directeur qui est à l'accueil.

Se pose d'ailleurs, le problème du patient à qui nous avons initié un traitement et qui revient pour le prolonger. D'abord, je le dis, je suis nul en suivi de patients (c'est pour ça que je fais des urgences, je ne supporte que les ivresses comme patients récurrents) et pour le patient ce n'est pas une bonne solution de suivi. Mais quand je lis partout sur ces mêmes réseaux sociaux que des médecins refusent de prendre des nouveaux patients, faut bien que quelqu'un les voit et nous le faisons parce qu'ils n'ont pas d'autre solution (et par exemple, je me débrouille assez bien dans l'acidocetose diabétique chez le patient BPCO, alors que je suis nul pour adapter des doses d'insuline à retardement retard).

Se pose d'ailleurs un autre problème, ce patient, à part au diable, on l'envoie où ? à la maison médicale, si elle est ouverte et si elle accepte encore des patients, au cabinet ? Mais auquel ?

 

En pratique, chers confrère médecin généralistes, non nous ne faisons pas le même métier (comme nous le rappellent très fréquemment les professeurs de médecine générale lorsqu'ils nous suppriment des internes ou nous empêchent d'encadrer des thèses) et nous voyons ces patients car nous ne pouvons faire autrement.

Par ailleurs, je le répète mais je l'ai écrit dans de nombreux posts et la littérature le montre, ce ne sont pas ces patients qui encombrent les urgences mais ceux dont la prise en charge est longue, nécessite de nombreux examens complémentaires et un lit qui souvent n'existe pas.

Alors, chers confrères médecins généralistes, j'espère que vous avez bien compris que non, nous ne cherchons pas à vous prendre les patients de médecins générale, ni à en faire. Et quand un urgentiste vous parle d'aménagement de votre cabinet, ça vous agace, pensez-donc à mon état quand de nombreux généralistes glosent sur les urgences.

Quand y en a plus, ben y en a peut être encore

Régulièrement les difficultés des urgences reviennent sur le tapis.

Je sais, c'est lamentable mais j'ai pas pu m’empêcher

Les plus avisés, enfin ceux qui lisent ce blog savent que la situation est complexe, les problèmes des urgences reflétant les problèmes du système de santé en amont et en aval de ces services. Bien sûr, beaucoup évoquent des solutions. Une de celles la plus répandue est de renvoyer les patients vers la médecine de ville. Pourquoi pas, sauf qu'il semble que les médecins de ville sont débordés, voire en voie de disparition laissant derrière eux un désert médical où le vent souffle devant lui des buissons avec Clint Eastwood mâchonnant son cigare. 

 

En attendant que d'autres aient l'idée miracle que ni les américains, ni les anglais, ni les australiens, ni les italiens, ni tous ceux qui ont des urgences surchargées n'ont eu, les patients viennent aux urgences reçus par des médecins urgentistes. Mais pour combien de temps ?

Parce que cher lecteur, y a un truc que tu ne sais pas (sauf si tu es urgentiste), c'est que l'urgentiste est une denrée rare.On croit que grâce aux 39 heures, on en trouve plein, partout. Bah en fait non.  Il devient difficile de trouver des gens pour faire des gardes et travailler le dimanche alors qu'on leur propose des boulots au même prix voire mieux payés qui vont préserver leur qualité de vie. Et je ne suis pas certain que la création de la spécialité (dont je me réjouis) suffise à palier ce manque de ressource.

Et j'entends déjà tous ceux qui ont bossé comme interne aux urgences aux siècle dernier, nous raconter qu'ils faisaient des gardes et qu'ils sont pas mort : 1: ils en font plus 2 : les gardes sont devenues très difficiles avec un rythme à peine moins soutenu que le jour 3 : On explique aux patients que c'est un du et le manque de reconnaissance du travail fait n'incite bizarrement pas les jeunes à continuer à se pourrir la vie 4 etc, etc.

 

 

Alors tout est perdu ? Peut être pas et c'est à ce moment que que je vais déchainer contre moi tous les corporatismes. Alors ce qui suit n'est pas pour les âmes sensibles.

 

En fait dans les services d'urgence, il existe des gens qui aiment les urgences, pas plus bêtes que les médecins (c'est pas toujours un exploit, en tous cas c'est ce que pensent mes collègues en m'écoutant au staff), à qui on offre peu de perspective et qui pourraient aider efficacement à la prise en charge des patients. Ce sont les (tada) infirmières. Vous me direz, elles sont déjà là. Oui certes. Mais rien n'empêche d'en former certaines à effectuer des tâches actuellement dévolues aux médecins (bien évidemment sous leur responsabilité). Et je ne parle pas d'intubation par des infirmiers anesthésistes, je parle de voir des patients de faible gravité, de faire des sutures, des plâtres (ça existait avant mais on les a supprimé pour faire de la qualité ...). Ca existe dans des tas d'autres pays (je ne suis pas spécialiste mais la fiche wikipedia est là) dont les Etats-Unis pas spécialement réputés pour être cools au niveau médico légal. Et pourquoi ces métiers (nurse practitionner, physician assistant) ont été créés ? Par manque de personnels et par volonté de faire des économies. Étonnant non ?

Petit avertissement pour les mal comprenant : ce post a été écrit dans le cadre d'une réflexion constante et scientifique sur l'organisation des urgences. Il n'engage que son auteur (moi, Dr Mathias Wargon) et aucune des organisations dont il fait partie ou pour laquelle il est expert. Elle est bien cette phrase, non?  Dommage, qu'il faille l'ajouter.

Game over, same player shoot again

 

Depuis le temps que j'écris sur l'organisation des urgences, je m'aperçois que je n'ai pas abordé la pierre angulaire de notre fonctionnement : l'informatique. Au 21eme siècle, il est illusoire de croire qu'on peut gérer efficacement un service d'urgence de bon niveau sans l'"aide" de l'informatique. Lorsque vous avez plus de 40 patients simultanément dans vos urgences et que plusieurs soignant s'en partagent la responsabilité, le papier ne suffit plus.

L'informatique devient indispensable et ce n'est pas qu'un problème de graphie médicale (souvent décriée, on se demande pourquoi)

Manif médicale

Le dossier des urgences doit intégrer le tri fait à l'entrée (c'est ici), les protocoles de soins à l'accueil (on a décidé que l'infirmière  l'accueil pouvait donner des antalgiques, comme ça les patients font moins de bruit), les multiples observations médicales lors de la consultation voire de l'hospitalisation aux urgences, les prescriptions de traitement, de surveillance, les transmissions infirmières,les ordonnance de sorties et d'autres trucs comme, entre autres, les certificats pour pas aller au sport ou pour aller se plaindre à la police. En plus, les urgentistes aiment bien que le programme leur dise où sont le patients dans les urgences (en général, on essaie de pas les perdre) avec leur niveau de gravité et d'autres infos plus ou moins intéressantes du genre il a vu ou pas le docteur.

Par ailleurs, depuis un décret de 2014, le logiciel doit envoyer des "résumés de passage aux urgences" RPU tous les jours (si vraiment ça t’intéresse, c'est là) pour que l'état sache qu'il y a beaucoup de monde aux urgences et pour qu'on puise faire de stats très rigolotes (en fait, il y a que moi qui pense que les stats peuvent être rigolotes).

De plus, il faut que ce programme fonctionne 7 jours sur 7 et 24h/24 tous les jours et ne tombe pas en panne le week-end (ce qu'il a une tendance fâcheuse à faire).

Alors, lecteur, tu te dis que le logiciel des urgences, il ressemble à ça.

 

 En vrai, c'est plutôt proche de ça (le tout branché sur un modem 56k,  les moins de 40 ans ne peuvent pas connaitre)

 

D'autre part, l'urgentiste n'est pas tout seul. Les autres services (la radio par exemple) veulent également leur logiciel et voudraient qu'on l'utilise en priorité. Et bien évidemment ces logiciels ne communiquent pas avec le notre, ce serait bien trop facile. Alors ils s'adressent à leur éditeur, qui leur dit qu'effectivement il développe un module urgence, pour qu'on adopte leur programme. En général, le seul truc qu'il a développé, c'est la diapo sur laquelle il a écrit "module urgences".

Bon comme les médecins sont des gens intelligents (surtout les urgentistes), on peut encore s'arranger.
Mais bien évidemment, ça fait belle lurette que ce ne sont plus les médecins qui décident. C'est le directeur des systèmes informatiques (le chef de l'informatique quoi). Et lui, il croit dans le Saint Graal : le dossier médical qui fait tout. Beaucoup en ont entendu parler, personne ne l'a vu. C'est d'autant plus étonnant que cette personne t'envoie des mails chaque jour pour te dire qu'on va réparer le serveur, te montre des diapos sur les problèmes de serveur, et fait des jolis documents sur comment il va régler les problèmes de serveur, leur seul point commun étant d'avoir été créés sur différent logiciels édités avant 1990 (que celui qui n'a pas été obligé de s'envoyer sur sa boite perso des docs extérieurs parce qu'il ne pouvait pas les ouvrir à l'hôpital, me jette la première pierre).

Résultat des courses, l'urgentiste passe plus de temps à cliquer pour noter son observation,  re-cliquer environ 12 fois en moyenne pour prescrire un bilan, ouvrir un nouveau programme pour avoir une radio, repasser dans le premier programme pour perfuser le patient, s'apercevoir qu'il remplit le mauvais dossier, effacer mais ça ne s'efface pas (c'est la traçabilité), recommencer, oublier de valider. Derrière lui, l'infirmière vient valider le contenu des prescriptions, écrit sa transmission dans un autre coin d'un ou deux programmes, le tout répété pour chaque patient. Et après les gens voudraient qu'on les examinent et qu'on leur parle ? Aux US les urgentistes noyés par toute la paperasse emploient des scribes (oui oui comme les égyptiens) pour pouvoir encore s'occuper des patients.

Mais soyons optimiste, un jour viendra où l'informatique régnera aux urgences (voire fera les diagnostics sans s'encombrer des médecins).

Et quoique qu'en pensent les médecins et les politiques français, c'est pareil ailleurs (mieux fait et mieux dit par ZDogMD, que je vous engage à suivre sur vos réseaux sociaux favoris, mais c'est en américain)

voila l'été, voila l'été

Comme d'habitude, ce blog est l'expression de mes opinions personnelles, n'engage que moi et ça suffit déjà bien comme ça.

Attention, lecteur, si tu n'est pas urgentiste mais patient, journaliste ou directeur d'hôpital voire d'ARS, cet article t'es également destiné.

Bientôt l'été, le retour du soleil, des jupes courtes en terrasse (ça, c'est pour que les contempteurs du sexisme en médecine me fassent de la pub) et des problèmes de liste de garde. Pourquoi, je vais vous le dire.

Cher patient, on ne va pas te le cacher très longtemps, toi qui entends parler de désert médical chez les généralistes toute l'année et qui compte aller aux urgences, il va falloir attendre. Et plus que d'habitude. C'est Michel qui va être content.

Il n'y a plus assez d'urgentistes dans beaucoup de services d'urgence. Et comme désormais, les médecins, ces petits bourgeois, veulent des vies de famille, des soirées, des week-ends et même des vacances cela pose un problème quand le service doit rester ouvert et apporter les mêmes garanties de sécurité avec une affluence qui ne baisse pas ou à peine. 

 

Pendant que vous souffrirez, ils seront là.

Vous me direz comment ils faisaient avant? Ben avant, ils faisaient des doubles semaines pendant que les autres étaient en vacances en travaillant les lendemains de gardes. Mais à l'époque la médecine était un métier d'homme, des vrais et j'aurais bien donné la parole aux témoins de cette époque. Hélas, ils ne sont plus disponibles. 

 

Par ailleurs, le temps de travail a scandaleusement diminué atteignant un quasi mi temps de 44 heures par semaine (je vous rassure, ils travaillent plus).

Du coup, l'urgentiste est devenu une denrée rare qu'on s’arrache à coup de viens chez moi, je te paierai mieux qu'à coté et tu travailleras moins. Autant vous dire que ça ne marche pas (parce qu'en fait c'est probablement pas un problème de salaire). Alors évidemment, il y a les intérimaires (dont j'ai déjà raconté les problèmes) mais vu le coup prohibitif, ce n'est pas une solution à long terme, d'autant plus que les propositions alléchantes ne font que vider nos services pour attirer nos urgentistes ailleurs (voire horreur, à l'étranger, ce qui prouve que ce problème n'est pas que français).

J'en profite pour digresser. Je reçois régulièrement des demandes de recruteurs pour me demander si je connais des urgentistes pour intégrer leur base de donnée pour faire de l'interim. Oui,chère madame (c'est toujours des dames qui m'écrivent), des urgentistes, j'en connais plein mais je les garde !

 

Y a t-il des solutions ? Pour cet été, je sais seulement que l'an dernier plusieurs services ont du fermer et que pour d'autres (dont celui dans lequel j'exerce) cela a été très compliqué, mais pour l'avenir... Il existe probablement des solutions sur l'attractivité de la médecine d'urgence, point extrêmement sensible de la nouvelle spécialité.

D'autres solutions, oui il y en a probablement comme avoir des infirmières formées et payées pour s'occuper des patients les moins lourds. Il faut peut être imaginer un moyen de réduire le nombre de services (je rappelle à tous les corporatistes qu'il s'agit d'un blog, humoristique mais sérieux, sur l'organisation des urgences et que son rôle est d'évoquer des solutions) ou de créer de nouvelles structures adaptées à la demande des patients, pouvant réaliser des examens complémentaires à la croisée de la médecine générale et de la médecine d'urgence comme il en existe quelques une dans le privé en France.

Bon j'arrête là car je vais encore avoir des ennuis. Et j'ai mal aux genoux.

Si tu es arrivé jusque là lecteur et que par hasard tu es urgentiste j'embauche encore et toujours. Viens chez nous, c'est évidemment mieux qu'ailleurs.