Peut-on tranferer les patients comme on transfère les joueurs de foot ?

Ca y est je l'ai fait, j'ai délesté.

Déjà 2 mois sans post comme me le faisait remarquer le Pr S. C., urgentiste à T. En fait le mois de janvier a été affreux aux urgences avec un début par la grève des médecins généralistes qui a augmenté l'affluence sans impact réel sur les hospitalisations. Puis nous avons eu la grève surprise des urgentistes de cliniques, qui quoique réquisitionnés, ont refusé de voir les patients "hors détresse vitale" sans nous prévenir donc sans qu'on puisse se préparer pour "faire pression" (ils croient que j'ai le numéro de la ministre). Et pour finir, une fois l'hôpital bien plein, c'est l'hiver qui remplit nos services et qui nous a conduit cette année pour la première fois à délester (en fait on a délesté quand on a eu de l'eau jusqu'au chevilles dans le service).

Le délestage, ou, pour les anglophones férus d'overcrowding emergencies, "ambulance diversion".

Comme son nom l'indique il s'agit de refuser les ambulances, mais aussi les SMUR (les ambulances du SAMU) ou nos amis les pompiers pendant une période toujours trop courte pour le personnel des urgences, toujours trop longue pour les services d'urgences à proximité. 

Dans les zones urbaines c'est possible, quand vous êtes le seul hôpital, ben non c'est pas possible.
Vous me direz, comment on fait dans ces cas là ? Ben c'est encore plus le souk.

ou alors vous faites comme dans ce jeu, amis smuristes, vous vous débrouillez tout seul et vous arrêtez de ramener à l'hôpital.

Comme on est dans la vraie vie, les urgences se remplissent de patients qu'il faut hospitaliser jusqu'au moment où l'hôpital est plein de patients qui ne peuvent pas sortir vers leur maison (mais ils sont vieux, malades chroniques, seuls, et ne tiennent pas debout) ou vers des soins de suite (qui eux sont soit remplis de patients vieux, malades, seuls ne tenant pas debout qui sont sortis de l'hôpital ou soit ne veulent pas de ces patients parce que "tu comprends il est trop lourd pour l'équipe" et oui je comprends parce que j'en ai plein comme ça). Bien entendu, à aucun moment la rentabilité de ces patients n'entre en compte, on est tous des soignants.

Et surtout, contrairement à l'opinion répandue, ce n'est pas la bobologie qui encombre les urgences.

Ce sont eux : 

Enfin, les nôtres sont moins en forme.

Et un matin (car c'est toujours le matin), le chef de service arrive dans son service et là... c'est le drame.  Plus de place dans l'hôpital, avec cellule de crise et tout le tintouin (déprogrammation des services qui t'expliquent qu'ils ne prennent que des urgences que sinon ils vont finir chez toi aux urgences mais qui finissent quand même par céder), remplissage de cliniques autour (mais tu comprends, il est trop lourd et l’équipe ...) qui finissent par t'aider et là tu t'aperçois que malgré tous les efforts déployés ton service est encore plein, avec des patients allongés, assis partout sans plus rien pour accueillir les nouveaux patients (plus un brancard ou un fauteuil dans l'hôpital).

Et là on déleste car plus aucune prise en charge n'est possible sinon à allonger les patients par terre.

Mais vous me direz (oui on repasse au vouvoiement), vous ne l'avez pas venu venir ? Et vos indicateurs ? En fait la beauté de la chose c'est que les indicateurs qui existent en Ile de France (déjà montrés dans un post précédent ) ne font pas la différence au premier coup d’œil entre les patients qui vont rester et ceux qu'on va faire sortir (parfois pour quelques heures seulement car le retour à domicile va se révéler impossible). 

Un fois le délestage fait, la conséquence est directe, vous encombrez les services d'urgence alentour qui vont bientôt se retrouver dans votre état. Et quand tout le monde est bloqué, on fait quoi ?

Et on pouvait pas le prévoir? Bien sur on peut le prévoir. (je refais de la pub pour mes articles sur Pubmed). On sait même que la meilleure solution pour diminuer la queue aux urgences c'est empêcher quelques patients de bloquer des lits dans l'hôpital. Encore un peu de pub.

On peut également se poser la question de l'aval : soit parce que l'hôpital ne peut pas absorber toutes ses urgences car il est trop petit (mon cas), soit parce que l'hôpital ne veut pas absorber toutes ses urgences (parfois mon cas aussi mais d'autres hôpitaux et cliniques sont également concernés surtout les universitaires). Il est possible également que dans la logique de la suppression des lits d'hospitalisation de ces dernières décennies, on ait oublié que l'hospitalisation de jour ça ne marchait pas pour tout, mais ça m'étonnerait car ce sont des gens intelligents qui ont fait ces réformes, il y avait même des médecins. Ils ont juste été un peu malade en CM1 quand on étudiait les problèmes de baignoire.

L'enquête nationale sur les urgences hospitalières : ce que j'ai compris

Pour ceux qui ne seraient pas urgentistes ou pour les urgentistes qui seraient atteints d'Alzheimer, j'en connais aussi, l'enquête nationale auprès des structures des urgences hospitalières a été réalisée dans toutes les structures d'urgences du mardi 11 juin 2013 à 8h au mercredi 12 juin à 8h dans toutes les structures d’urgence de France.
La première chose super positive  à dire est que tout est accessible sur le site de la Drees à la fois les questionnaires structures et patients, les resultats déjà publiés (enfin pas tout à fait publiés car pas encore dans une revue à comité de lecture à ma connaissance), les différentes présentations du congrès des urgences (c'est au bout de cette page) mais aussi du colloque du ministère de la santé du 18 novembre ainsi que les données des questionnaires structures ainsi que certaines tables du questionnaire patient. Et ça il faut le souligner c'est vraiment génial surtout si vous aimez faire des statistiques avec de beaux graphes parce que vous n'avez pas d'ami,et qu'en plus vous êtes introvertis, comme moi.

Chaque structure devait remplir un questionnaire (là pas grand chose à redire) et un questionnaire devait être rempli pour chaque patient (et là c'était pas évident), questionnaire long, pas toujours clair et à remplir pour chaque patient pendant 24h d'activité normale, le tout sans formation ni contrôle qualité. Malgré tout ces défauts qu'on pourrait détailler, les résultats sont intéressants.

Il faut d'abord comprendre que cette étude a été réalisée au mois de juin et que comme le font  remarquer les personnels de l'InVS pendant le colloque, le mardi en juin c'est pas pareil que le lundi en décembre. Ce sont 2 des mois les plus chargés de l'année (et oui étonnement, chers urgentistes vous apprenez qu'il y a plus de patients en juin et en juillet) mais ils sont moins vieux et donc, moins graves et donc moins hospitalisés. Le mardi est également un des jours les moins chargés. Ceci étant dit, il fallait bien faire l'enquête un jour donné et si on nous avait proposé de faire l'étude en décembre, ce n'aurait pas été noël (oui, je sais, c'est nul, ma femme me l'a dit mais je l'ai gardée quand même).

La brochure de la Drees s'intitule "la moitié des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation" certes mais on ne sait pas encore qui ils sont, où ils ont été traités, leur âge et la gravité de ce qu'ils ont. 

Ce qu'ont sait c'est que par définition l'autre moitié passe plus de 2 heures aux urgences et que presque 20% passent plus de 4h . Si le patient a plus de 75 ans, il a seulement 20% de chances de passer moins de 2 heures. Pour les patients hospitalisés après leur passage et donc dépendant des places en dehors des urgences, quasiment 60% passent plus de 4h et les graphes ne permettent pas de dire combien de temps, sinon que la médiane des temps de passage est de 4h40. En français, la moitié des patients admis passant par les urgences passent plus de 4h40 aux urgences.

Ce que j'ai préféré ce jour là, parce que j'ai mauvais esprit, c'est la présentation concernant la CCMU. La CCMU est une codification que certains voudraient imposer pour compter le nombre de patients dits de médecine générale à renvoyer vers la ville immédiatement ou en tous cas à ne pas payer comme des patients des urgences. CCMU1 t'es pas malade (ou plutôt tu ne nécessite ni examen complémentaire ni traitement aux urgences) à 5 où t'es quasiment mort. Si vous êtes curieux, vous irez voir sa présentation sinon "aie confiance" : en gros la CCMU c'est compliqué, du coup c'est pas bien classé et une proportion égale de CCMU 1(38%) et de 5 (35%) sont orientés en circuit court (dit Fast track, c'est à dire circuit de médecine générale), ce qui veut également dire que 62% des CCMU1 n'étaient pas orientés en circuit court dès le tri.

 

Le tout étant réalisé a postériori!!! Ce qui veut dire qu'à l'arrivée pour ces 62%, il n'était pas évident qu'ils étaient peu graves (ou alors on les a classé n'importe comment, ce qui est possible vu que dans la même étude 14% des morts, classe D, rentrent à la maison).

Je vous conseille donc de vous précipiter sur les diapos et sur les données de structures librement accessibles. Elles ont également un intérêt, on connait enfin le nombre de structures d'urgences en France : 735

Une dernière chose, cette étude montre que finalement, beaucoup, beaucoup de monde vient aux urgences (52000 patients en 1 journée), la plupart parce qu’ils en ont besoin et ils ont raison (ça c'est pas la Drees qui le dit mais moi)!

La video qui suit n'a rien à voir avec l'enquête mais de temps en temps, il faut se rappeler qu'on est des héros.