l'hiver vient et tu ne sais rien

Même si le titre peut être étonnant quand il fait des températures gravement au-delà de la normale et qu'on s'attend à chaque instant à voir se déverser aux urgences des tsunamis de personnes âgées déshydratées ou plutôt depuis la canicule de 2003 trop hydratées (eh oui, cher lecteur naïf, c'est possible et ce blog est ecrit par 30° le 2 juillet 2015), en fait la grande crainte des urgentistes, c'est l'hiver, comme dans une série célèbre qui n'est pas encore passée à la télé française mais que bizarrement tout le monde a vue (pas moi, Mr l'agent). Parce que tous les hivers, il y a du monde.

Comme chaque année, je recycle mes présentations au congrès des urgences pour ceux qui n'ont pas eu la chance d'y assister et pour ceux qui ont eu cette chance, pour revivre des moments merveilleux.

Cette année, on m'a fait l'honneur de me demander une présentation sur les conséquences de l'overcrowding (et si tu ne sais pas ce que c'est, cher ami qui est venu sur ce blog et qui va en parler à tous ses amis Facebook, twitter, LinkedIn et du bistrot, il faut aller sur les posts précédents) lors d'une table ronde sur la surcharge des urgences.

Pour résumer, l'overcrowding, c'est quand il y a beaucoup de monde dans et devant vos urgences et qu'ils veulent absolument rentrer.

 

En fait la première conséquence de l’overcrowding se résume en une phrase « VALAR MORGULIS » (si tu ne sais pas ce que ça veut dire, félicitations tu n’as aucune idée du streaming ou du téléchargement illégal). En français, ça veut dire que le taux d’occupation est associé à une augmentation du risque de mortalité dans les 3 jours suivants (Jo  S et al. JEM. 2014) et que pour la tranche 70-80 ans, le risqué de mortalité à 10 jours peut quasiment doubler (Richardson, D. B. MJA,2006).

 

L’évaluation (pas le traitement !) de la douleur peut être retardée de 1h (Hwang U AEM. 2008). Bon pour certains, la souffrance est rédemptrice mais bizarrement peu de patients semblent y souscrire, et on ose parler de renouveau de la religion.

D’autres éléments médicaux sont associés avec la surcharge, augmentation des erreurs de médicaments (Kulstad EB, et al. AJEM.2010), le fait d’avoir des antibiotiques dans les 4 heures dans les pneumonies (FeeC et al. AEM. 2007). Même le traitement de l’asthme chez les enfants peut être impacté avec un retard proportionnel à la surcharge (Sills MR et al. AEM.2011).

Et, la satisfaction diminue en même temps que la surcharge augmente (Tekwani KL et al. West J Emerg Med. 2013), étonnant non ?

Du coup on développe des bio marqueurs non pas pour diagnostiquer certaines pathologies mais pour éliminer des pathologies plus rapidement afin d’aller plus vite.

Ces surcharges ont un impact financier et pour plusieurs raisons : les patients restent hospitalisés plus longtemps pour la même pathologie donc ils coutent plus pour le même prix (ça s’appelle la tarification à l’activité) et leur présence aux urgences nécessite plus de personnel qui coute plus cher (alors là amie infirmière ou jeune docteur, ne laisse pas de commentaire misérabiliste sur ta pauvre paie, parce que si tu gagnes peu d’argent, tu en coutes beaucoup).

Et parlant du personnel, bien évidemment, cette surcharge a un impact majeur sur les conditions de travail, la maltraitance ou l’absence de bientraitance envers les patients très demandeurs entrainant des difficultés de recrutement (Ami urgentiste connais-tu Bry/Marne ? non ? c’est dommage, n’hésites pas à me contacter), des difficultés relationnelles dans l’équipe mais surtout avec les autres services, le tout parfois étrangement dans un sentiment de fierté à pouvoir dominer le chaos. Cela entraine aussi un recrutement des personnels sur des critères d’efficacité et de rapidité et moins sur des critères d’humanité et de compassion.

D’autres conséquences ne sont pas forcément négatives avec l’apparition de nouveaux métiers (bed manager) et de marchés de l’audit et du conseil avec un tas de types qui n’y connaissent rien qui viennent vous expliquer ce que vous savez déjà (d’ailleurs n’hésitez pas à me contacter si vous en avez besoin). On crée chaque jour des formations pour gérer la violence, le flux, manager etc. C’est important dans ces périodes de chômage.

Bon, la surcharge, ça permet aussi de faire de la recherche, de publier et bien sûr de faire un blog !

Alors la prochaine fois que vous irez aux urgences, soignant ou patient, rappelez-vous Winter is coming !

 

L'interim dans votre service d'urgence : une nouvelle experience (éprouvante)

Comme j'en avais déjà partagé quelques moments, la vie de chef de service n'est pas toujours facile. Il faut savoir jongler entre réunions, siestes réflexion stratégique et draguer encadrement des internes mais parfois il faut aussi s'assurer que chaque ligne de garde est assurée dans votre service.
Et là parfois ça coince.
Dans le cas de notre service, plusieurs médecins ont décidé de repeupler la France, programme ambitieux et respectable, certes, mais difficile à gérer quand tout le monde le fait au même moment. Ajoutons à cela l'urgentiste qui décide de se mettre simultanément à la voltige équestre et à la découverte de l'orthopédie, et là il devient impossible d'assurer l'accueil des patients sans recourir à ... L'interim.
L'interim, c'est un médecin qui vient donner un coup de main, moyennant une rétribution vertigineuse, travaillant auprès des autres médecins des urgences, payés normalement, eux.

Je n'y avais jamais recouru et j'avais quelques préventions dues à l'ignorance et aux préjugés, je croyais que ces médecins n’étaient pas forcément au niveau, ne s'impliquaient pas dans l'organisation et travaillaient à l'économie...mais c'était parce que je ne savais pas... jusqu'à avant-hier.
La direction ayant eu recours à une agence, on m'assure qu'un médecin plein d’expérience va venir nous aider pour 24h. Le cœur confiant, j'en profite pour commencer à préparer fignoler les derniers détails d'une réunion prévue depuis 3 mois, chez moi, pour ne pas être dérangé.
9.00 : je jette un coup d'oeil à mes mails. Ma secretaire m'avertit que le remplaçant aura un peu de retard car il est bloqué dans les transports. Bon, ça veut dire qu'il vient comme prévu.
9.30 : un SMS. C'est mon adjointe sortant de garde : "L’intérimaire m'a demandé si on gagnait plus ou moins de10000€ par mois en tant que titulaire. Au vu de ma réponse, il n'a pas trouvé ça interessant". Je suis rassuré; il est bien arrivé. Je peux me remettre à travailler .
12.00 : un des seniors présents m'appelle
-"excuse moi de te déranger, mais on a un petit problème"
-"oui ?"dis-je de ma voix suave mais la bouche déjà sèche.
-"l'interimaire a eu des problèmes avec la femme de ménage. Il a voulu voir un patient dans un box mais elle faisait le ménage"
-"oui ?"
-"Et comme elle lavait par terre, il l'a accusé de vouloir le tuer en le faisant glisser. Il l'a insultée, l'a poursuivie dans les couloirs et elle s'est enfermée dans la salle de repos"
-"Mais c'était peut être pour aller plus vite parce qu'il avait déjà beaucoup de patients"
-"C'est à dire qu'il a pas pris de transmission et que c'était le premier qu'il voyait car les internes géraient les autres".
-"Mais sinon, il s'est bien occupé du patient ?"
-"C'est à dire, que le patient avait un traumatisme thoracique et abdominal et il a demandé une radio de thorax et une échographie hépatique au radiologue"
-"bien"
-"oui mais la chef de service de radio lui a proposé de faire un body scanner" Là je m'interromps lecteur ignorant c'est un peu comme si tu réservais en éco et qu'on te surclassait en business."Et là il a pété un plomb, il lui a expliqué qu'il était PH depuis 10 ans et qu'on lui apprendrais pas la médecine. Il a dit qu'il n'avait jamais travaillé comme ça et qu'il ne verrait plus de patients"
-"Donc il s'en va ?"
-"Non, il a dit qu'il restait pour être payé, j'ai appelé la direction"
J'appelle donc moi même le DRH. Celui-ci m'indique que la femme de ménage, échappée de la salle de repos, sort de son bureau, juste un peu traumatisée et qu'il va descendre aux urgences, accompagné de la directrice des soins pour faire le point.
12.30 : Nouveau bilan de la situation. Le mercenaire est retranché dans les urgences et menace de rester si on ne lui paye pas l'intégrale de la garde.
12.40 : La directrice des soins, en femme de tête, a pris le commandement de la situation et a fait intervenir les vigiles pour l'expulser. A un rien, on appelait le GIGN.
12.45 : Il manque un médecin sur une ligne de garde.


Au final, certains de nos collègues attachés au service sont venus donner un coup de main qui a évité le naufrage. Aucun patient n'a subi de conséquences.
Et moi, je suis tellement content d'avoir essayé l'interim. On recommence bientôt, j'ai hâte.

Merci à PG pour avoir géré calmement la situation et avec lui à HS et GP pour avoir repris le travail du mercenaire. A JF et GC pour leur aide.

Travailler moins pour gagner plus

Donc les urgentistes vont travailler 39h comme tout le monde depuis 1982.

C'est assez cocasse de voir ça comme une avancée sociale à l'heure ou certains politiques exhortent la population à revenir à 39h. Mais ne cachons pas notre joie, après tout si les gens rechignent à revenir à 39h hebdomadaires, ça veut dire que 44 heures (comme dans mon service) ou 48h (dans la plupart des autres), c'est probablement trop.

Ce passage à 39h pose juste quelques problèmes, pas grand chose hein, mais que je vais vous exposer rapidement.

Déjà je ne trouve pas de médecins pour travailler dans mon service proche de Paris, 44 heures par semaine, avec rea et cardio sur place, labo de simulation dans le service, 6 semaines et demi de congé, 17 RTT, assistanat plutôt bien payé (j'en profite lecteur urgentiste, n'hesites pas à me joindre) comment je vais faire pour en trouver 10% de plus en même temps que tout le monde et avec des jeunes urgentistes qui préfèrent faire de l'interim ? et qui va payer ? (on vient juste de confisquer la corde que le directeur planquait dans son bureau). Mais après tout pourquoi pas.

Mais on fait comment ? On continue à se cogner des journée de 12 h voire de 24 h ? Ou alors on en profite pour changer de paradigme (ami urgentiste, en cliquant tu trouveras la définition) et faire des journées normales ?

De retour d'un voyage aux Etats Unis, j'ai visité quelques services avec des collègues français et les urgentistes américains ne travaillent que 8h par jour (7-15,15-23,23-7) et bizarrement on a rencontré des urgentistes VIEUX sur le flux. Mais bon, peut-on faire confiance aux impérialistes capitalistes ?

Mais, nous, voulons nous de ce systême ? Peut être ce passage aux 39h nous permettra t-il juste de travailler 48h en étant mieux payés (ce qui est probable vu la carence en urgentistes) ? Ou alors cela permettra à quelque uns d'avoir un peu plus de temps pour faire de l'interim dans des hôpitaux avec encore moins d'urgentistes ? Nooooooooooooon, je ne peux pas le croire.

J'ai réalisé un sondage sur une population représentative des urgences selon une méthode très scientifique et certains sont très attachés à l'organisation actuelle qui permet de garder des journées complètes pour soi et d'autres qui pensent qu'un changement autoriserait à pouvoir profiter d'une partie de la journée plus souvent. 

J'ai beau chercher sur le site de l'AMUF (syndicat historique longtemps dirigé par Patrick Pelloux) ou Samu Urgences de France (Un autre syndicat historiquement du SAMU puis des urgences), rien sur l'organisation, ni sur le site du ministère.

Forum des métiers

Samedi, c'était le forum des métiers au collège-lycée de mes enfants. Le principe c'est que les collégiens de 3ème et les lycéens de 2de demandent qu'on leur présente des métiers qui les intéressent. Donc comme tous les ans, je m'y suis collé et je suis parti à l'école non sans les recommandations de ma femme; "tiens toi correctement, penses que tes enfants sont dans l'école..." une femme qui me connait, donc.

J'y allais dans un contexte particulier après une semaine particulièrement riche en emmerdements problèmes et donc un peu mitigé quant à attirer de jeunes têtes blondes (ou brunes ou rousses) dans le piège de la médecine d'urgence. Mais de toutes façons, ce n'est qu'une première approche, le bac étant loin et d'autres professions pouvant les attirer d'ici là, dont certaines honnêtes.

Le forum est organisé par classes où avec d'autres professionnels, on présente divers aspects de notre métier selon un plan préétabli. Parfois la concurrence est dure (l'an dernier, un dentiste qui faisant de la reconstruction faciale) parfois c'est, disons, plus facile (l'année précédente avec une podologue; dites à des ados que votre métier c'est de toucher des pieds toute la journée...). Cette fois ci, j’étais avec une infirmière et une kiné.

Voilà le plan

Le nom de mon métier

En peu de mots c'est quoi ?

Ce que je fais (mes principales activités)

Avec qui

Auprès de qui

Un exemple de journée représentatif

Ce que j'aime dans ce métier

Les qualités et centre d'intérêts pour s'y épanouir

Les aspects moins drôles ou plus ingrats

Ce que j'aimais au lycée

Comment j'en suis arrivé à faire ce métier

Comment on accède à ce métier formation, cursus, degré de concurrence et difficulté (attention à l’évolution des cursus de ces dernières années – rester général)

Les carrières, les revenus (salaire en début de carrière et en fin de carrière), les congés....

Les à cotés positifs et négatifs : prise de risque, sécurité, indépendance....

Finalement expliquer à ces gamins ce qu'ont fait c'est un très bon exercice d'introspection, d'autant plus que d'autres adultes étant présent, vous ne pouvez pas raconter n'importe quoi. Je n'ai donc pas montré de diapos avec les acteurs de la série "urgences" profitant de leur jeunesse pour leur faire croire que c'était mon équipe.

A la place je leur ai dit que j'étais un médecin généraliste qui avait appris à faire de la réanimation, à prendre en charge un infarctus, un accident vasculaire cérébral, à faire de l'infectiologie, de la gériatrie, de la psychiatrie etc... Je leur ai dit que j'étais le médecin des premières heures de la prise en charge. Je leur ai dit  qu'à la fin de la journée, j'avais pu, parfois, me sentir utile (pas forcément en sauvant une vie, faut pas exagérer) mais en ayant soulagé un patient, une famille, en ayant fait un beau diagnostic, voire en ayant accompagné une fin de vie. Je leur ai avoué aussi que si j’étais urgentiste, c'est que j'aimais zapper d'un patient à l'autre, y revenir (en langage médical, ça s'appelle du déficit d'attention). Je leur ai dit qu'on apprenait toute sa vie, que depuis que j'exerçais la médecine d'urgence avait beaucoup évolué, qu'il avait fallu apprendre de nouvelles techniques, l'échographie par exemple (La ventilation non invasive, aussi mais c'est un peu compliqué à expliquer). 

Je ne leur ai pas caché que travailler dans un service ouvert 7 jours sur 7, 24 heures sur 24, c'était parfois compliqué, que ne pas avoir tous ses week-end contrairement à son conjoint et ses enfants ce n’était pas toujours facile, que travailler plus quand il y a des jours fériés, c'était bizarre.

Non, je n'ai pas dit que médecin était un métier de misère (parce que ce n'est pas vrai et que cela aurait été indécent devant une infirmière ou même une kiné en libéral). Je ne leur ai pas parlé des mauvaises relations avec la médecine générale institutionnelle (nos internes mentent pour pouvoir faire leur thèse, cet été on m'a retiré un interne comme à d'autres car ce n'est pas aux urgences qu'on apprend la médecine générale) que la permanence des soins de la maison médicale de garde est assurée par des internes de médecine générale mieux payés que les séniors des urgences. Je ne leur ai pas dit que c'était difficile de faire face à plus de patients avec moins de lits, à une "clientèle" plus exigeante. Je ne leur ai pas dit beaucoup de choses, parce qu'ils ont 15 ans, et parce que la médecine d'urgence c'est le métier que j'ai choisi et que c'est un beau métier.