I am a lonesome cowboy

 

Déjà 3 mois sans publier. Bien sûr je suis une feignasse très occupé et j'ai été contraint de prendre tous les RTT et congés que mon hôpital m’octroie si généreusement (l'annonce est là). Mais les évènements de novembre m'ont également empêché d'écrire les posts que j'envisageais et qui auraient eu un goût douteux après les attentats. Il était difficile d'écrire sur les relations des urgences avec la police, les pompiers, le SAMU (ah, non ça je ne pouvais déjà pas). C'est d'autant plus difficile d'en rire quand on n'a pas participé aux secours, ce qui pour un urgentiste est étrangement frustrant.

Il y a également la difficulté d'écrire des trucs qu'on voudrait drôles sur un blog ouvert à tous, Internet ne brillant pas particulièrement pour sa compréhension du second degré et de l'humour, donc pas de post sur "les bienfaits financiers de l'alcool aux urgences" et autres "si la bêtise n'existait pas, on n'aurait pas autant de clients", sinon à se retrouver collé au mur par les milices des réseaux sociaux. Et comme l'a dit si gentiment un twittos à propos de ce blog "S'il soigne comme il écrit nous avons du mouron à nous faire ;-)))". Bon au moins, il me lit.
J'avais bien une idée sur l'utilisation de ces réseaux par les urgentistes mais voir que sur Facebook, la moitié de tes "amis" te renvoient des vidéos racistes et l'autre croie que Paulo Coelho est le plus grand penseur que la terre ait porté avec de jolies photos, c'est plus déprimant qu'amusant. Il y a bien sûr, sur twitter, mes amis @DocNikko qui t'envoie environ 453 liens par jour d’articles médicaux hyper intéressants que tu n'arrives jamais à ouvrir et @Dpdpv76 porte parole officieux du service de santé des armées mais ça ne fait pas une page à écrire.

 

J'en étais là de mes ruminations anxieuses, lorsque la grâce m'a souri, Alléluia.

J'ai enfin exaucé le rêve secret de générations de médecins. On a appelé un docteur dans l'avion ! Contrairement à ce qu'on pourrait croire, cela n'arrive pas si souvent, en tous cas pas à moi. La dernière fois remonte à plus de 10 ans, lors d'un voyage d'urgentistes vers l'empire du milieu. J'étais alors intervenu en équipe sur un malaise vagal alcoolique avec mon collègue le Dr B (maintenant urgentiste au Bresil) qui a relevé le patient en lui montrant qu'on pouvait tenir debout avec un taux d'alcoolémie encore plus élevé.

 

J'étais donc tranquillement installé dans mon confortable siège de classe économique, en train de commander un traitement d’induction anesthésique (un apéritif quoi) pendant ce vol de nuit, lorsque la suave voix de l’hôtesse retentit "on demande un médecin". Et là mon sang n'a fait qu'un tour. Je me suis redressé, ait attrapé le pantalon du steward (oui, la guigne continue) et j'ai crié, moi ! moi ! 

Bon quand j'ai vu le patient, j'ai bien vite compris que s'il avait été aux urgences, il aurait attendu le double de la durée de ce vol transatlantique avant de voir un médecin, mais il semblait important au commandant de bord de savoir s'il fallait atterrir avant de traverser l’océan. Et là, il y a un truc. Comment demander à un type, même s'il a fait le serment d’Hippocrate, qui a déjà attendu son vol pendant plusieurs heures dans un aérogare où tout est fermé si il veut faire atterrir cet avion à quelques centaines de km du départ, au risque de se prendre un retard de plusieurs heures dans la vue? C'est donc un avis quelque peu biaisé que je donnais "méh non, y a pas de problème". Visiblement, je n'inspirais pas trop confiance, car après avoir réclamé ma carte du conseil de l'ordre (d'ailleurs qu'auraient-ils fait si je ne l'avait pas eu), le steward est revenu me demander ma spécialité de la part du commandant. J'ai caressé l'idée de répondre ana-path, mais il semble que plaisanter en avion alors qu'on survole la plus grande démocratie du monde peut amener à avoir des soucis. Je répondis donc que j'étais urgentiste, il me regarda avec admiration et couru transmettre la bonne nouvelle au pilote. Lui aussi savait que maintenant on est des spécialistes. Je me rasseyais donc, heureux d'avoir sauvé une vie et après le repas, m’endormais du sommeil du juste. 

C'est une hôtesse (ils avaient enfin compris) qui me réveilla d'un sommeil profond où je rêvais que j'étais en avion et que j’avais mal partout, en s'excusant longuement. Deux autres "malaises" avaient été gérés par l'équipage mais là, ils étaient embêtés car le troisième cas les dépassait. Elle me dit qu'ils étaient étonnés de la fréquence de malaises sur ce vol. Je l'étais moins, ayant bénéficié du repas au thème "Saveurs de la France d'antan : les nouilles de la cantine". Ce cas-là était plus ardu et on me proposa la trousse médecin. Les médicaments de cette trousse peuvent vous permettre de faire une réanimation complète et je pense que la prochaine fois que je m'ennuierais, je la demanderais, ça me changera du cahier avec les crayons que je pique à mes enfants. Il y a également un tensiomètre correct, un saturomètre mais le clou de cette trousse c'est le stéthoscope. D'ailleurs, je l'ai retrouvé sur internet.

 

Après avoir sauvé de nouveau fois une vie (la gravité n'était qu'apparente mais plus démonstrative), je retournais me rasseoir sous les applaudissements des passagers (en fait tout le monde dormait). 

Je dois dire que le personnel a été aux petits soins pour moi, m'a remercié de nombreuses fois et m'a proposé de me rembourser le prix du vol et de m'offrir des places business pour le reste de ma vie à moi et ma famille (là lecteur, je plaisante tu l'as compris j'espère, mais il m'ont quand même compensé). Mais comme je ne suis jamais content, je pensais naïvement que le commandant viendrait personnellement me remercier, des larmes dans la voix. En fait, non. 

Que voulez-vous les héros sont solitaires. 

Et si vous avez lu ce post jusqu'ici, ne loupez pas le meilleur, la vidéo ci dessous.

Viens boire un petit coup à la maison (et après viens nous voir aux urgences)

On a tendance à voir l'alcool comme un fléau de santé publique, c'est vrai.

Mais ne peut-on une fois dans ce pays, envisager les choses positivement ?
En effet, l'alcoolisme est une grand pourvoyeur de patients aux urgences. Bien évidemment, tous les urgentistes pensent à nos patients amenés par les pompiers, retrouvés dans la rue ou chez eux et qui viennent aux urgences animer nos soirées. Et sans eux, que seraient nos soirées de week-end, voire de semaine, voire pour les plu courageux de nos patients, certaines matinées, sans ces hommes et ces quelques femmes, agités,vomissant mais sachant garder leur statut de patient des urgences, nous insultant également.
Alors bien sur, je ne nie pas le désespoir de

Période de guerre

A la question "peut on rire de tout ?", en général la réponse est "pas avec n'importe qui".  Il se trouve que ce blog, à l'origine

Les secrets cachés des urgentistes

Ami lecteur,

Je t'ai déjà donné l'occasion d'entrer dans la peau du chef de service des urgences avec ce post. Mais, c'est bien connu le chef de service ne fait rien que dormir en réunion (dixit les médecins et infirmières de mon service). Alors j'ai décidé, pour continuer à faire connaitre et célébrer (allons-y à fond) ce métier béni des dieux, les secrets cachés des urgentistes, ceux qui différencient l'Urgentiste avec une majuscule du simple médecin des urgences ou du SMUR. Car sauver des vies, ce n'est rien (et en plus c'est rare), ce qui est important c'est vider l'UHCD permettre à des patients d'être hospitalisés après un trop long bref passage sur un brancard du couloir dans notre unité d'observation.

Il faut d'abord rappeler quelques évidences : le patient des urgences est vieux, pas vieux comme poupette dans la boum (si tu es interne ou externe laisse tomber, t'étais pas né)...

La Boum par thymcitron

...Mais très vieux, du genre vieux, malade, dément avec des problèmes de maintien à domicile (ça veut dire qu'il ne rentrera pas à la maison comme ça). Et C'est là qu'intervient l'Urgentiste avec une majuscule. 

Il ne dit pas à son collègue des étages :  j'ai une patiente de 82 ans, grabataire, avec une pneumonie, qui habite un gourbi et qui a 2 enfants qui m'ont raccroché au nez. Il présente son patient médicalement en disant, j'ai une patiente de 82 ans qui vivait seule jusqu'à maintenant et qui après un petit coup de froid aurait besoin d'un hébergement pendant quelque jour, le temps de lui faire un bilan pneumologique.

les secrets des vrais urgentistes. Chapitre 1 (et peut-être dernier)

Après un teasing (un peu involontaire, heureusement que les autres brouillons n'ont pas été publiés) j'ai décidé de vous révéler quelques-uns des secrets pour être un vrai urgentiste. Urgentiste, c'est un peu comme magicien, seuls les initiés connaissent les vrais trucs. Les autres ce sont un peu comme ces boites d'illusionnistes pour enfants, ce sont ceux qu'on montre à nos externes, nos internes, les médecins des étages et les sm....... (On m'a fait comprendre que la provocation avait des limites). Alors oublions, l'arrêt cardiaque dont le taux de récupération est plus bas que ce qu'on souhaiterait (registre RéAC, devenir des patients), le diagnostic du syndrome coronarien ST +, ST-, ST +/- (alors pour ceux à qui cela ne parlerait pas du tout et il y a encore 2 ou 3 non urgentistes qui lisent ce blog, c'est la façon compliquée de dire que t'as un infarctus et ça se voit, t'as peut être fait un infarctus mais ça ne se voit pas, tu vas peut être faire un infarctus mais c’est pas sûr, et toutes les formes de je ne sais pas mais je ne prends pas de risque). Oublions d’autres simples tours de passe passe, comme remettre un doigt luxé qui est probablement l’acte où la gratitude est la plus facile à obtenir et relève pour le patient du vrai tour de magie, oublions d'autres choses que la décence m'interdit de rapporter mais qui font la joie des diners en famille (et non je ne mettrais pas d'image en ligne).

Ce dont je veux vous parler aujourd'hui c'est du combat quotidien pour arriver à faire soigner ses patients. Parce que faire un diagnostic, ce n’est pas si compliqué et de toutes façons on n'a pas une obligation de résultat (Bon, c’est toujours un peu difficile à expliquer aux patients mécontents et à leurs avocats).

Le vrai secret de l'urgentiste c'est de savoir négocier. Plutôt qu'une formation à l’échographie en milieu hostile, choisissez un stage de vendeur de frigo au pôle nord ou mieux de revendeur de voiture d'occasion.

Cela commence lorsque vous voulez un examen complémentaire. Essayer de faire comprendre au radiologue à 4h du matin que vous voulez absolument ce scanner est un challenge. En effet, deux logiques s’affrontent; celle de l’urgentiste qui aimerait aller se coucher et celle du radiologue pour qui c’est l’heure où il est impossible de se lever  (faut dire que parfois, à 16h c’est également compliqué). Et là où le mauvais urgentiste va essayer la menace (je vais noter ton nom dans le dossier), le bon va valoriser le radiologue (seul toi peut faire le diagnostic, on t’élèvera une statue et sur cette pierre on construira une église…). Il est à noter que cette technique marche avec tous les spécialistes dont on veut un avis aux urgences et que plus le spécialiste est titré, mieux ça fonctionne.
Le summum de maitrise de cette technique est de faire admettre dans le service du spécialiste un patient dont il ne voulait pas de prime abord (trop âgé, pas de pathologie intéressante, une durée de séjour éternelle, etc, etc). Le spécialiste va admettre ce patient parce qu’il veut le sauver des mains inexpertes de l’urgentiste incapable de gérer ce patient et il faut le dire un peu nul (jamais j’oserais faire ça mais on m’a raconté que c’était possible). 

 

Une petite variante est le sujet âgé le matin au service porte. Comme je l’ai déjà expliqué dans les post précédents, une des tâches importantes de l’urgentiste est de vider le service porte, ce service juste derrière les urgences où on a mis les patients pour lesquels on n’a pas pu trouver de place tout de suite  (ou plutôt parce que personne n'en voulait d'emblée). Pour certains patients, c’est facile (jeune, une pathologie rare ou une prise en charge facile et courte) pour d’autres beaucoup, beaucoup, plus compliqué et à moins d'être un puissant PUPH (Professeur de médecine en langage des initiés, Dieu pour ta voisine et ce que tu aurais du devenir si tu avais fait un petit effort d'après mon père) cela relève de la gageure.

Parmi les patients les plus compliqués à placer on a donc le patient âgé, sans famille, pauvre, dont le retour à domicile va être très très difficile et le placement en maison de retraite également. Et c’est là que le vrai urgentiste va se révéler dans sa splendeur. Le jeu consiste à ne pas mentir car, demain, le collègue ayant eu l’impression d’avoir été trompé ne reprendra plus de patients; c’est ce qu’on appelle un « one shot » et c’est une erreur de débutant. Le truc c’est de tout raconter, sans omettre les détails les plus « gênants » mais en tournant l’histoire de façon à ce que le correspondant n’entende que ce qu’il veut entendre (faut vraiment être fort, moi, je ne le fais jamais). Par exemple l'urgentiste ne dit pas à son collègue des étages : "j'ai une patiente de 82 ans, grabataire, avec une pneumonie, qui habite un gourbi et qui a 2 enfants qui m'ont raccroché au nez ". Il présente sa patiente avec des éléments essentiellement médicaux en disant, « j'ai une patiente de 82 ans qui vivait seule jusqu'à maintenant mais qui a 2 enfants et qui après un petit coup de froid aurait besoin d'un hébergement pendant quelques jours, le temps de lui faire un bilan pneumologique et de mettre en place les aides. »

Bien évidemment la plupart d'entre nous est rigoureusement honnête et d'ailleurs ces petits trucs relèvent d'une autre époque. Désormais tout le monde hospitalier a compris qu'il ne fallait pas laisser les patients aux urgences, parce que c'était mauvais pour leur santé, pour l'image de l'hôpital et bon pour ses finances.

Money, money, money

Bien que certains l'oublient ce blog est un blog scientifique (oui, oui) dont l'objet est de promouvoir les connaissances sur la surcharge des urgences. Ces derniers temps, une dérive coupable, portée par mon égo surdimensionné l'a fait avancer sur les eaux troubles du comique troupier. J'ai donc décidé de revenir aux fondamentaux et gardant les principes fondateurs qui consistent à recycler ici ce que je présente ailleurs pour un public clairsemé et peu vigile, aujourd’hui c'est notre étude sur la simulation des urgences qui est à l'honneur.

En fait c'est un travail de Karim Ghanes de Centrale Paris (sans dec) et l'ARS IdF avec les urgences de St Camille que j'ai présenté au dernier congrès des urgences à 16.30 un vendredi devant mon ami le Dr Y.F.  qui s'était égaré, après avoir modéré/animé environ 42 sessions pendant 3 jours.

L'objectif de ce travail était de se demander comment améliorer notre organisation au cas extrêmement incertain où nous pourrions disposer d'un budget supplémentaire. Nous avons donc simulé le fonctionnement du service à l'aide d'un ordinateur et d'un programme vachement perfectionné. Pour cette simulation nous avons modélisé notre fonctionnement de l'entrée à la sortie du patient avec toutes les étapes (tri, examen par le médecin, examens complémentaires divers, réexamen médical, éventuels examens complémentaires supplémentaires etc, etc).

 

Dans ce modèle on peut faire varier plusieurs types de "ressources", les docteurs seniors ou internes, les infirmières, les brancardiers mais également le nombre de box d'examen, le nombre de places d'UHCD etc,etc.  Pour cette étude, on n'a fait varier que les ressources humaines, le reste étant plus difficile à faire en vrai (pour le programme, hélas, il ne fait pas la différence entre une infirmière et un brancard, ce qui montre bien que les ordinateurs sont quand même un peu cons).

La distribution de la durée de séjour, la charge de travail des personnels et les durées des différentes étapes dans le serviceétaient comparables entre la simulation et les valeurs observées, ce qui veut dire que le modèle reproduisait fidèlement la réalité. 

 

Après on a fait un truc de dingue qui n'existe pas en vrai ou alors après des jours de grève ou quand le ministre veut nous faire plaisir, on a augmenté le budget pour voir ce qui se passait.

Eh bien les résultats sont étonnants (ou pas). Quand on mets des sous, la durée de séjour diminue. Par exemple avec 10% de budget de personnel en plus, on diminue la durée de séjour moyenne de 33%.

 

Et bizarrement, et pour moi ce fut une vraie surprise, dans notre modèle il faut mettre d'abord des médecins séniors (moi j'aurais pensé aux infirmières) dans la journée mais peut être que dans d'autres urgences cela aurait été différent. 

Ce type d'études peut paraitre ésotérique, la simulation n'atteignant pas (encore) le niveau du réel. C'est un pas important dans l'organisation de nos structures qui pourra éventuellement permettre de préparer l'organisation de nos services avant même leur construction et même envisager les besoins en personnel en fonction des patients et des objectifs de durée de séjour et pas seulement en fonction de ce que l'hôpital veut/peut bien mettre aux urgences. En attendant on a prouvé que plus il y a de monde, plus rapidement les patients sont vus. Etonnant, non ?

Pour ceux qui voudraient lire l'article en vrai, je vous l'enverrai avec plaisir (mais bon moi j'ai pas tout compris).


Ghanes K., Wargon M., Jouini O., Jemai Z., Koole G. Hellmann and Thomas A comprehensive simulation modeling of an emergency department: a case study for simulation optimization of staffing levels. Proceedings of the 2014 Winter Simulation Conference (pp. 1421-1432). IEEE Press.