Par le petit bout de la lorgnette

"Epouvanté", "choqué", comme tout le monde (dans le service, personne n'a bien entendu voté pour le FN) par les victoires du front national aux municipales et aux européennes, je me suis demandé s'il fallait  écrire quelque chose sur le blog, qui, lui, parle des urgences. 

Mais finalement, tout le monde s'accordant à penser que les urgences sont un bon observatoire d'épidémiologie, peut être quelques éléments disparates peuvent être également trouvés chez nous. 

Détestons les élites : Ah comme nous aimons tous critiquer les politiques, les directeurs, l'Administration et ses Enarques, les chargeant de tous nos problèmes avec leur incompréhension de ce que nous vivons, nous petites gens écrasés par ce flux incessant de patients. 

Et là ami (ou pas ) lecteur et peut être urgentiste, je te dis fais attention. 

Toi ami urgentiste, n'es-tu pas l'élite? Pour l'infirmière ou l'aide soignante devant laquelle tu pleures ton salaire de misère? Pour le patient qui penses que tu le méprise avec ton ton hautain (pas flingueur) et tes années de médecine (si, si va faire un tour sur les forums ou dans les courriers de réclamation de ton service). Ça ne te rappelle rien?

Nos élites comment les choisissont-nous, comment se choisissent-elles, se cooptent-elles? Quel est le poids de nos syndicats, combien d'adhérents ? N'avons nous pas nous aussi cette impression que de toutes façons tout est joué et que notre avenir, notre profession ne nous appartient pas ?

Et l'immigration. Combien de médecins étrangers travaillent-ils ou ont travaillé dans nos urgences. Ces médecins à qui on demande après des années de garde, de repasser des examens, de refaire des stages. Pourquoi ? Parce qu'ils ne sont pas au niveau ? Pour certains c'est vrai, mais cela ne les empêche pas d'être reçus. Mais pour la plupart qui sont nos collègues depuis de nombreuses années, c'est une humiliation gratuite (qui peut croire qu'ils ont besoin de stages aux urgences ?) contre laquelle, je ne me rappelle pas qu'un mouvement d'urgentistes français se soient élevé fortement (ni moi d'ailleurs). Tout ça pour la sacro sainte inscription au Conseil de l'Ordre (alors là, je fais une pause et je demande à ma femme si elle a bien envoyé le chèque de cotisation car non seulement je suis lâche, mais en plus je ne m'occupe de rien). Et pourtant, ces collègues, nous travaillons quotidiennement avec eux sans que l'origine ou la religion ne soit un obstacle. 

Au final non seulement je n'ai pas de solution mais en plus ce post est vraiment mal foutu.

Qu'est qu'un pessimiste ? quelqu'un qui pense que ce ne pourrait pas être pire.

Et un optimiste : "mais si, mais si ça pourrait être encore pire".

Soyons optimistes !

Et si le problème des urgences c'était de l'hotellerie ?

La saturation aux urgences, au delà de l'organisation, c'est aussi un problème de moyens. 

La plupart des réclamations concernent plus l'attente, avant et pendant le passage aux urgences, le service avec non seulement l'amabilité du personnel, mais également sa disponibilité, les changes (le pipi et le popo), la rapidité de réponse, les repas, le fait d'avoir passé la nuit sur un brancard ou dans une chambre avec un voisin désagréable, le ton employé par les médecins et les infirmières plutôt que les erreurs médicales  ou la gestion de la douleur (et finalement tant mieux). 

Donc peu de problèmes médicaux et surtout des problèmes d'accompagnement au sens large. Peut-on s'en occuper?

Bah oui me direz-vous si vous êtes patient ou la famille d'un patient, car vous comprenez je suis malade, je suis angoissé et il faut prendre soin de moi. Et si vous êtes un soignant vous direz que vous faites le maximum et c'est vrai sauf que vous êtes largement en dessous des attentes.

Le problème ce n'est pas que les soignants sont indifférents, feignants, insensibles (comme on me l'écrit), c'est que le service qu'on attend d'eux est celui d'un palace et qu'ils ne sont pas payés pour ça ! (ah oui, là ça fait mal et j'imagine tout de suite les prechi precha sur la compassion, l'humanité nécessaire, la prise en charge psycho sociale et j'y viens).

En fait bizarrement, les soignants sont là essentiellement pour faire du soin et pas de l'accueil.

Pour avoir un service comme au palace, il faut payer le palace et le tarif du palace, c'est le personnel pléthorique. Pourquoi la bouteille d'eau dans le frigo coute un oeil? parce qu'il faut payer le personnel!

LA cause principale des problèmes des urgences publiques

Cher lecteur,

si vous lisez ce blog, c'est que vous êtes intéressés par le problème de la surcharge des urgences et vu le sujet, il y a peu de chance que vous vous y soyez égarés (non, je n'apparais pas encore dans google trends). Alors, je peux vous le dire, au terme d'une longue réflexion et après des discussions avec des professionnels des urgences, des journalistes, des politiques et des hauts fonctionnaires (une), j'ai enfin la cause, la case de la grille de lecture qui me permet de comprendre enfin pourquoi on ressasse depuis des années les nombreux problèmes des urgences publiques.

Et là, alors que j'écoute La Callas dans Tosca, (je plante le décor), je peux vous annoncer la triste et simple vérité, les différents problèmes que rencontrent les urgences, c'est parce que nous, urgentistes participant au service public, nous sommes des c... stupides et voleurs. Et non seulement je le dis, mais je le prouve par quelques exemples bien choisi et là tu verras lecteur, oui du coup on se tutoie, au terme de cette lecture que j'ai raison (comme le dit toujours ma femme).

1. Les patients attendent beaucoup plus dans les urgences du public que du privé. J'ai entendu à plusieurs reprises des représentants éminents nous expliquer que les patients étaient les mêmes. Il n'y a pas de raison de croire que c'est faux, alors cette attente pourquoi ? Parce que les médecins du public ne savent pas gérer l'organisation des urgences, c'est évident.
2. Alors que nos urgences sont surchargées, nous demandons aux pompiers, SMUR et autres services de secours de détourner la patientèle des cliniques privées, si si le lien est là "Ce ‘détournement de patient’ – qui ne dit pas son nom – au profit du secteur public se fait dans un but bien précis : engranger de l’activité et donc des recettes. Il serait plus efficace de mettre en place pour le service public des urgences des logiques de coordination à l’échelle des territoire". 
3. Et, pire, je connais même des patients adressés à l'hôpital privé, refusés à l'entrée, et arrivés chez nous que nous avons hospitalisé, gardant tout l'argent pour pour nous.
4. Nos collègues du privé hospitalisent 12% environ de leurs patients et nous le double, pourquoi? De la peur, de l'incompétence probablement. Cette semaine un de mes collaborateurs a bêtement hospitalisé une patiente (en plus vieille) déjà vue ailleurs sans que le diagnostic initial ait été modifié.
5. Plus grave, des collègues, dont beaucoup sont fonctionnaires, détournent de l'activité en rançonnant des pauvres et des sans papiers, les convaincant de rester aux urgences du public afin d'augmenter les déficits, tout ça pour envoyer des urgentistes pleurer à la télé.
6. Alors que nos lits d'hospitalisation sont pleins tous les jours et que notre service porte (première hospitalisation) également, nous ne délestons pas, mettant nos patients et nos collègues en danger en toute connaissance de cause (là je ne mets pas de lien, mais j'ai un document de délestage assez rigolo, a posteriori).
7. Nous volons l'activité des MMG (maison médicale de garde) et autres SAMI en kidnappant les patients de faible gravité les empêchant de se rendre librement dans ces centres ou même chez leur médecin traitant.
8. Nous ne savons pas différencier les urgences avérées (celle-là elle me faire rire depuis 2 jours et pourtant le MEDEF ce n'est pas des rigolos) et la prise en charge est souvent inadaptée pour les personnes agées (on se demande comment elles arrivent aux urgences). Je vous laisse lire la suite sur ce document.
9. 99% des médecins urgentistes sont des généralistes et pourtant, nous n'avons pas le droit d'encadrer des thèses de médecine générale, nos internes sont obligés de cacher leur vocation d'urgentiste pour ne pas être gênés. C'est bien que nos pairs se méfient de nous, et pensent que nous ne sommes pas au niveau. Et ils ont raison, la plupart des universitaires de médecine d'urgence ne sont pas généralistes. Si même la faculté nous encadre, c'est que tout ne tourne pas rond dans notre petite tête.

Il y a de nombreux autres exemples, mais je ne voudrais pas être pleurnichard et réussir quand même.

Au delà de cette démonstration brillante, j'espère non seulement avoir convaincu le lecteur moyen (ou supérieur comme toi) mais également les autorités de santé et je demande solennellement la fermeture immédiate des services d'urgences  du public, qui dépensent trop d'argent, ne connaissent rien à la médecine ni à l'organisation.

Bon, j'arrête, ce n'est pas comme ça, qu'on va me proposer des responsabilités.

Ca c'est SAMI

Les urgences hydroponiques

Un service d'urgences peut-il exister hors sol ? Un service d'urgences peut-il se passer du reste de l'hôpital ? A quoi sert donc un service d'urgences ?

Ces questions ne sont pas que des questions abstraites, car dans notre beau pays, il existe un service d'urgence qui résiste encore et toujours contre tous les envahisseurs( toute la Gaule ?) avec à la tête de sa révolte un guerrier blond avec un joli casque. Et qui aimerait tellement que les choses redeviennent comme avant.

Il faut quand même se souvenir que Vercingétorix a fini par se prendre la pâtée alors qu'il avait été formé par Jules lui même et que malgré tout la Gaule n'était pas un modèle de modernité.

Après ce bref retour en arrière, reposons nous la question :  à quoi sert un service d'urgences ? et peut-il exister sans tout un hôpital derrière ?

En fait, mise à part une faible proportion de patients qui doivent avoir une prise en charge immédiate, les urgences sont d'abord un service de diagnostic rapide. A l'issue de ce diagnostic aidé par des examens de laboratoire et de radiologie, le médecin peut recourir au spécialiste pour un avis complémentaire puis décider de garder le patient soit en surveillance, soit de l'hospitaliser (la plupart du temps ça ne change rien pour le patient qui reste à attendre au mieux dans le service d'hospitalisation des urgences, au pire dans ses couloirs), soit de le renvoyer à la maison.

Du coup on se dit, "Ha bah Oui, c'est ben vrai, faut un hôpital". Bah oui, au temps des gaulois ou au siècle dernier (qui est je le rappelle le XXeme siècle). Car ami vieux qui lit ce blog, depuis on a inventé un tas de truc. 

D'abord, l'urgentiste sait faire des ECG et les lire, il sait de plus en plus faire des échographies de débrouillages, il sait lire des radiologies sans radiologues (ça c'est dingue). Oui mais le reste ?

Vous allez me dire : "les examens de labo, hein on fait quoi avec les examens de labos. Parce que moi, je sais ce que c'est les examens de labos. Quand le médecin me prescrit des examens, il faut aller au grand laboratoire d'analyse avec toutes ces machines et c'est très long puisque je ne peux pas avoir les résultats avant le soir voire le lendemain." En fait ce n'est plus la peine. Les urgentistes prescrivent souvent les mêmes examens en urgences, ceux qui vont modifier la prise en charge. Et il existe des petites machines qui vous obtiennent les résultats en quelques minutes. 

D'accord mais le scanner ? Vous vroyez encore que le radiologue fait lui même le scanner et qu'il est derrière la machine ? Non il est derrière l'ordinateur.

Alors le spécialiste ? Si vous lisez ce blog, vous savez vous servir d'internet, voire de programmes aussi sophistiqués que skype. Vous voyez donc où je veux en venir.

Le plus compliqués resterait donc l'hospitalisation. En fait probablement que non car transférer des patients c'est ce que l'urgentiste sait le mieux faire car il n'y a jamais de place pour ses patients dans l'hôpital. Et peut être qu'avec une bonne organisation, un service sans hôpital derrière aurait moins de problème pour hospitaliser avec d'autres hôpitaux.

Bien sûr ce service poserait de nombreuses difficultés. Car ce ne serait plus tout à fait de la médecine d'urgence (je crois que si quand même), c'est du dispensaire et cela volerait l'activité des médecins généralistes (bien que ces patients soient déjà aux urgences). Et puis les examens complémentaires sont de la responsabilité des biologistes et c'est compliqué de laisser un peu de pouvoir aux urgentistes. et puis, et puis...

Et puis combien ça couterait ? (je ne sais pas... encore)

Et puis faut-il que ce service soit construit sur les restes, ce qui reste d'un autre service d'urgences (ce n'est pas sur, il suffit de locaux adaptés).

Alors pourquoi pas ça ?

 

Mort sans ordonnance

L'actualité de cette semaine (pour toi lecteur du futur, nos sommes le 22 fevrier 2014)  a été marquée par la mort d'une patiente en attente aux urgences de l'hôpital Cochin et également par le soulèvement de Kiev mais ne connaissant rien à la politique en Ukraine, je n'en parlerais pas. 

Reprise quelques heures en boucle par les journalistes, cette info (article du Monde) a été commentée par les syndicalistes, pas les journalistes, par les réseaux sociaux. Chacun a trouvé midi à sa porte, pour expliquer que cette mort était due à un manque d'effectif, à l'organisation, à la désorganisation, à la bobologie, aux médecins de ville, aux patients, aux étrangers, à la CMU, aux fonctionnaires, au directeur de l'AP, à la ministre, etc le tout avec parfois un manque de pudeur difficile à supporter (et là je ne mettrais pas de lien par pitié pour certains), hypocritement enrobé de l'habituelle et de rigueur" pensée à la famille de la patiente".

Personnellement, je ne sais absolument pas ce qui s'est passé à Cochin, et égoïstement en tant qu'urgentiste, collègue, et responsable d'une structure d'urgence, je me suis dit "ouf ce n'est pas chez moi". Et les infirmières et les médecins qui travaillent avec moi ont pensé la même chose. Parce qu'une chose est claire, le patient qui meurt en attendant les soins ou au cours de sa prise en charge, cela peut arriver à tout le monde que ce soit le chaos ou pas. Et il vaut mieux que ce soit le chaos car c'est plus facile à expliquer et à supporter. Une chose que tout le monde fait mine d'oublier c'est que nos patients sont malades, fragiles et que la médecine c'est compliqué. Prendre en charge un patient prend du temps, faire un diagnostic prend du temps, faire des examens complémentaires prend du temps, soigner prend du temps et toutes les situations ne sont pas stéréotypées.

Ce qui n'a pas été dit, c'est l'impact que peut avoir un tel évènement sur les soignants, que ce soit une erreur médicale ou pas. Combien d'infirmières et de médecins ont été dévastés par ce type d'accidents (non je ne suis pas sans cœur, c'est évidemment plus grave pour le patient), ont passé des nuits blanches à se demander ce qu'ils auraient dû faire, mieux faire, faire différemment. Je ne parle même pas de ceux qu'on a accusé d'avoir tué le patient (comme si ils avaient fait un homicide volontaire). 

Pas de mauvais procès, il ne faut pas revenir à l'époque de l'immunité totale du soignant mais avant de les accabler, il faut aussi penser à ces professionnels qui toute leur vie se souviendront de ce jour où la vie de leur patient leur a filé dans les doigts.

La mort rode toujours à l'hôpital, allez un lien . scrubs et aussi là

Comment interpréter la surcharge des boulangeries.

Ou l'on commence à ne pas comprendre
A l'occasion de la fermeture des Urgences de l'Hotel Dieu à Paris, le débat sur la mesure de la surcharge des urgences est revenu sur le tapis, tapis déjà passablement encombré.

En effet lorsqu'on regarde le site  Cyber Urgences  on tombe souvent sur une image comme ca. Tout ce qui est rouge est en surcharge.

Est-ce à dire que les services d'urgences sont surchargés en permanence ? C'est possible. 

Est-ce à dire que les services d'urgences sont mal organisés ? Oh ben non c'est pas possible (souviens toi lecteur que je gagne ma vie comme urgentiste)

Est-ce à dire que l'indicateur n'est pas le bon ? La réponse est plus compliquée. Le taux d'occupation est le nombre de patients présents dans les urgences sur le nombre de places, service d'hospitalisation des urgences compris. Il est bon jusqu'à 90% en vert, ça devient difficile entre 90 et 120% et c'est la cata après. Lorsqu'on creuse, on peut s'apercevoir que le service peut apparaitre complètement plein alors que certains boxs d'examens sont vides, que le porte (service d'hospitalisation) n'est pas complet avec peut être de bonnes raisons. Et pourtant dans l'exemple à coté, alors que le service est vide, le taux d'occupation est de 113%.

Il existe d'après une récente revue de la littérature, 71 indicateurs pour mesurer la surcharge des urgences (Hwang U et al. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Academic Emergency Medicine. 2011;18(5):527‑38. ) Si quelques un sortent du lot, NEDOCS, EDWIN, ils restent très compliqués à mettre en oeuvre et pas intuitifs. Lorsqu'on les compare avec le taux d'occupation, celui ci fait aussi bien ou à peu près et tout le monde le comprend et de nombreuses publications le montrent par exemple :

Hoot NR, Zhou C, Jones I, Aronsky D. Measuring and forecasting emergency department crowding in real time. Ann Emerg Med. juin 2007;49(6):747‑55.

Ce n'est donc pas l'indicateur qui est faux, c'est son interprétation.
Et c'est là qu'entre en scène le fameux paradoxe dit "paradoxe de la boulangerie" (je viens juste de l'inventer). Il est tôt ce dimanche matin et vous allez à la boulangerie acheter des croissants (d'après Google, ce blog est un peu lu aux US, je soigne le typique). Il y a 1 vendeuse et 4 clients; selon ce bon vieux taux d'occupation nous sommes donc à 400% (4 patients, 1 seule place devant la caisse). Je vais au marché (toujours so french, mais en fait c'est ma femme), je retourne à la boulangerie acheter ma baguette, mais là il y a la queue jusque devant Monoprix soit environ une douzaine de clients. Mais dans la boulangerie il y a désormais 3 vendeuses; notre taux est donc toujours à 400%.
Pourtant visiblement il y a un overcrowding (surcharge pour mes fidèles qui suivent ce blog) à la boulangerie.
Il est probable que les clients viennent également acheter des gâteaux et du pain en payant par carte ce qui prend plus de temps aux vendeuses. On voit bien, dans cet exemple de très haut niveau que même si le taux mesure une donnée réelle et peu discutable son sens change en fonction des situations.
Un taux superieur à 120% n'indique pas forcément un overcrowding
Deux taux similaires ne représentent pas la même situation.

Faut-il donc créer un nouvel indicateur, le 72ème? Peut être, si il est génial et compréhensible même par moi. 

Faut il mieux régler le taux d'occupation ? Surement, en adaptant le seuil d'alerte à chaque centre selon ses spécificités

Mais, chers lecteurs, passionnés par la surcharge des urgences, les indicateurs et ce qu'on en fait ce n'est pas qu'un problème d'urgences. Il ne faut jamais oublier que ces indicateurs du taux d'occupation des urgences ou autres ne sont que des indicateurs d'une situation toujours plus complexe.
Le problème n'est pas d'avoir un indicateur de plus. Un indicateur qui pourra dire que finalement tout va bien dans le meilleur des monde et qu'on peut se passer d'avoir des urgences (les autorités) ou que c'est horrible et il faut ouvrir plus d'urgence avec plein de médecins, d'infirmières, d'agents d'accueil, de vigiles... (les syndicats).
Le problème, c'est "qu'est-ce qu'on fait si il y a un problème et qui est responsable". et pas "tiens les urgences de l'hôpital Machin, aujourd'hui c'est vraiment l'horreur".

Si ce blog vous plait, vous énerve, vous intéresse, faites en profiter les autres en donnant le lien. Moi aussi je veux devenir un urgentiste médiatique et beau.
 

Moi aussi, je veux être soigné au McDo

Si les évaluateurs de la santé travaillaient au guide Michelin, c'est McDO qui serait 3 étoiles http://restaurant.michelin.fr/restaurants/mac%20donald. (en fait non)
Comme il est très difficile d'évaluer la qualité d'un médecin ou de son service, on utilise des critères de substitution. On veut savoir si vous vous lavez les mains ? On compte la consommation de solution hydroalcoolique, que vous laviez les mains avec, que vous la buviez ou que vous jouiez avec, c'est pareil. 
Dans le dossier du nouvel observateur de cette semaine http://tempsreel.nouvelobs.com/le-dossier-de-l-obs/20131127.OBS7113/classement-des-hopitaux-2013-les-meilleurs-etablissements.html, les établissements sont classés en volume d'activité (1 million de repas par jour en France,http://www.mcdonalds.fr/entreprise/entreprise/qui-sommes-nous ), en durée moyenne de séjour (moins vous restez longtemps, mieux c'est), ceux qui ne couchent pas là (ou ne s'y assoient pas, merci le drive), part de la coelioscopie (des petits instruments, c'est le gadget du happy meal), diversité au sein d'une spécialité (y a plein de menus), attractivité et notoriété (alors là je ne vois pas mieux au niveau mondial).
Certes, pour la lourdeur des patients je ne vois pas quoique pour avoir assisté à des anniversaires chez Mc Do, c'est très très lourd.
Alors oui, les services évoqués dans cet article, sont des services de pointe. Mais pour connaitre certains urgentistes de quelques hôpitaux, ce n'est pas parce que vous arrivez aux urgences de ces mêmes hôpitaux que vous irez dans ce service classé parmi les meilleurs. Si vous êtes vieux, moche ou que votre maladie quoique peut être mortelle est sans intérêt, vous finirez à la clinique du coin ou dans l'hôpital de secteur. Ca ne veut pas dire que malgré la banalité de votre cas, vous y serez plus mal soigné.
Alors des évaluations, oui en conclure n'importe quoi, non.
Sinon, un Big Mac, une grande frite et un coca.

Faut-il aller aux urgences ?

C'est le paradoxe des urgences, finalement persone ne sait qui doit aller aux urgences.

Médecine générale et urgences : une confusion des genres ?

Les rapports entre médecine générale et services d'urgences sont ambigus. D'un coté les patients sont adressés par les généralistes pour une prise en charge plus technique à l'hôpital et les médecins généralistes comptent sur leurs collègues de l'hôpital pour prendre la main dans la prise en charge et d'un autre coté, les urgentistes renvoient les patients vers la ville pour poursuivre les examens et les traitements qu'ils ont initiés. Tout le monde travaille main dans la main pour le bonheur de l'humanité avec désintéressement et dévouement.

Ca c'est le bon coté. 

Le mauvais coté c'est l'obsession qu'ont les médecins généralistes de ville que les urgentistes leur ôtent le pain de la bouche en s'appropriant les patients les moins lourds et les subventions qui vont avec. Les  urgentistes médiatiques qui se mettent en scène dans un discours de victimisation n'améliorent pas la situation, puisqu'ils posent les hospitaliers en victime permanente.

 Le mauvais coté c'est aussi l'impression qu'ont les médecins des urgences que les médecins de ville se débarrassent des cas les plus complexes socialement aux urgences, ou se servent des urgences comme un accès au spécialiste par flemme de prendre leur téléphone. Une impression confortée par le fait que ce sont toujours les mêmes qui envoient, tout en oubliant que la plupart des généralistes ne recourrent quasiment jamais aux urgences et se servent de leurs réseaux.

Et si ce n'était que ça, maintenant on se vole les étudiants. Les enseignants de médecine générale interdisent les thèses dirigées par des urgentistes, et les urgentistes ont créé une spécialité qui peut être un jour sera indépendante de la médecine générale. En attendant, on conseille aux futurs urgentistes de cacher leur vocation.

Celine Dion ministre de la Santé !

Et si après tout, le lamento ininterrompu des urgentistes était comparable à l'orchestre qui jouait sur le Titanic? Au moins les musiciens savaient que tout était perdu et le navire qui coulait après avoir percuté l'iceberg laissait peu d'illusions quant à son avenir, en tous cas au dessus du niveau de la mer.

Alors devons nous demander aux personnels des urgences de jouer et chanter "plus près de toi mon Dieu?" http://www.youtube.com/watch?v=WnJnWZrK83U&feature=player_detailpage (c'est vraiment tragique, c'est la version d'André Rieu). 

Finalement le système de santé a t-il percuté la modernité ? Et si nos problèmes de financement d'organisation, de renouvellement des personnels et de réponse à la demande des patients étaient en partie la conséquence de l'absence de réflexion sur les changements de notre société.

Il est troublant de constater que les urgentistes médiatiques s'arc boutent sur la fermeture des urgences dans un des plus vieux hôpitaux de France, essayant de conserver une structure ultramoderne et une spécialité neuve dans des bâtiments du 19éme siècle et une histoire du moyen âge (http://www.paris-pittoresque.com/monuments/17.htm), c'est à dire avant l'invention de tout ce qui fait actuellement la médecine.

Pourquoi tout le monde vient-il aux urgences, qui offrent un accueil souvent indigne sinon parce que telles les chaloupes elles accueillent encore tous ceux qui arrivent à monter dedans (bizarrement les urgences pédiatriques et gynécologiques sont encore celles qui tiennent le mieux, les femmes et les enfants d'abord ?). Arrêtons un instant de filer la lourde métaphore et regardons autour de nous l'amont et l'aval des urgences.

La médecine de ville s'interroge t-elle sur la fuite des patients vers l'hôpital? Au delà des réponses habituelles, n'y a t-il pas une impossibilité de répondre à une demande qui s'est profondément modifiée ? Bien sur, il y a les horaires de consultation qui ne correspondent plus à nos habitudes de vie. Mais la perception de la médecine a changé et après des décennies de communication sur les miracles de la médecine et son modernisme, il devient probablement difficile de proposer une consultation classique. 

Peut-on encore demander à un patient de patienter dans la salle d'attente du médecin de ville, généraliste ou spécialiste, puis au laboratoire quelques jours après, puis en radiologie , puis de revenir voir le médecin ? Peut-on encore faire de la médecine avec juste un marteau réflexe et un stéthoscope? (Qu'on ne se méprenne pas. Je pense à titre personnel que oui.) Mais à la fois par une demande plus exigeante et les infinies possibilités d'examens complémentaires, la réponse au niveau de l'individu ne peut être que non. Peut-on expliquer à un patient sa pathologie comme avant alors qu'il a accès à la même information que son médecin avec son smartphone? Et arrêtons de croire que parce qu'il n'a pas fait nos études il ne peut pas comprendre. Peut-on encore envoyer son patient au laboratoire ou chez le spécialiste, au prix de multiples rendez-vous alors que son même Iphone peut lui permettre de doser sa glycémie ou réaliser un ECG (http://profitable-practice.softwareadvice.com/5-medical-peripherals-for-the-ipad-or-iphone-1012612/) ?

Les patients viennent ils chercher aux urgences un médecin meilleur que le leur ? Non, comme en témoignent tous les courriers où les médecins urgentistes sont traités d'incompétents. Ils viennent chercher un environnement technique, environnement dans lequel ils vivent en dehors de l'hôpital.

Après les amis de l'amont, les copains de l'aval.
Les lits d'hospitalisation se sont fortement réduits depuis une vingtaine d'années et seule une politique tarifaire drastique a fait émerger l'hospitalisation de jour.  Il en résulte une compétition entre les patients programmés et les patients en urgence (pas DES urgences). Cette évolution vers l'hospitalisation de jour à marches forcées se fait contre l'avis des médecins hospitalier. On a l'habitude d'hospitaliser en France pour faire le point ou d'autres examens  La question ne se pose jamais en terme de stabilité du patient. Après tout, pour un patient il est probablement plus agréable de rentrer chez soi le soir après 18 h. C'est sur qu'à 18 euros par jour, le forfait hospitalier, le service hôtelier ne peut pas être de qualité. C'est pour cela que les cliniques privées ont développé plus rapidement l'hospitalisation de jour. La place me manque pour pour parler des blocages institutionnels, de la codirection hospitalière avec les facultés qui ont des objectifs différents, etc... 

Mais la dessus, la seule réponse qu'on a de tous cotés (payeurs, médecins, hôpitaux) c'est le financement. Bien sur que c'est le sujet qui est important mais il continuera à l'être non seulement parce que la médecine est un produit de luxe (matériel de pointe ou à usage unique, personnel très formé, pas de possibilité de délocaliser, etc..) mais parce que c'est également une nécessité pour chacun quelque soit son revenu ou son statut social.

Alors à quand, un changement de mentalité, et si les patients et les soignants sont entrés à titre individuel dans le futur (ceci est écrit sur un blog, hébergé sur un serveur aux USA, chargeable depuis n'importe quel ordinateur ou téléphone du monde et espionné par l'ensemble des service secrets du monde, Messieurs les espions si vous pouviez "liker"...), le système est celui des années soixante et le futur est toujours vu comme demain. Non le futur c'est aujourd'hui et en médecine aussi. http://www.youtube.com/watch?v=MULMbqQ9LJ8&feature=player_detailpage

Alors Titanic ? Pitié non http://www.dailymotion.com/video/x1d0dk_bo-titanic_music

La saturation des urgences : une solution politique ?

Jusqu'à maintenant ce blog évoquait les causes de la saturation des urgences d'un point de vue scientifique sans a priori et continuera à le faire .
Mais la solution est forcément politique.
Note à l'attention du lecteur : Ce qui suit est écrit sous mon entière responsabilité et n'engage ni les médecins et infirmières avec qui je travaille, ni les membres médicaux et administratifs de la  communauté hospitalière dans laquelle j'exerce.

Depuis des années et surtout 2003, l'année de la canicule, il est admis que venir aux urgences, c'est pour nos patients franchir le premier cercle de l'enfer et pour certains y rester définitivement.
Les causes semblaient établies par les politiques et relayées dans les médias : les malades n'avaient rien à faire aux urgences.
Le système de soins ambulatoire s'en occupait parfaitement en amont et les malades légers s'égaraient aux urgences par facilité, surchargeant ces services de bobologie.
Les malades les plus lourds étaient pris en charge par les services d'aval rapidement et efficacement une fois que les spécialistes étaient prévenus, et tout était au mieux dans le meilleur des mondes.
Les problèmes aux urgences étaient dus à un manque de moyens.
L'hôpital n'étant pas un lieu de réflexion (organisationnel) , ce discours a permis aux urgences, jusqu'alors parent pauvre de l’institution hospitalière, de s'enrichir et comme effet collatéral de permettre à un  discours syndical unique de prospérer sur un terreau corporatiste sans rechercher de solution pérenne.
Se greffe là dessus le fait que tous les médecins sont passés aux urgences pendant leurs études, la plupart au siècle dernier, et qu' ils sont persuadés de savoir comment ça marche mais savoir faire un créneau ne fait pas de vous un ingénieur automobile.

Bien évidemment cette situation ne reflète pas la réalité quotidienne des urgentistes.
La faute en revient en premier à nous les urgentistes  rejetant les problèmes sur les patients, les confrères de l'aval et ceux de l'amont.Nous avons tardé à remettre en cause notre organisation,  et pourtant les modèles existent.
Pour les confrères de l'amont (l'input sur les diapos du monde entier), les généralistes, la permanence de soins est une affaire qui marche.
La solution est toute trouvée, il faut informer les patients. Les institutions elles mêmes, sur les conseils de la défunte MEAH (Mission d'expertise et d'audit hospitalière réincarnée en ANAP) nous expliquent qu'il faut arrêter de payer les urgences pour leur prise en charge des patients les plus légers. Les urgentistes menacés de ruine les renverrons vers la ville tout en engageant leur responsabilité car ils ne les auront pas examinés. Car s'il les examinent alors c'est une consultation...
Bizarrement aucun généraliste ou aucun décideur n'a jamais interrogé un urgentiste. Les médecins et les infirmières des urgences considèrent que les patients de faible gravité ne relèvent pas de leur travail. Parfois certains les font attendre exprès pour qu'ils partent sans être vus. Ce qui n'empêche pas des discours de généralistes de nous accuser de leur voler le boulot.

Ces patients légers voire très légers aux urgences, cela coute cher à la société c'est certain. Mais que ce soit les urgentistes qui racolent sur les trottoirs des hôpitaux pour attirer le chalant c'est moins sûr, que les patients relevant de la médecine générale soit une cause majeure de surcharge, c'est quasiment, certainement et complètement faux, n'en déplaise à tous ceux qui sont passés comme médecin ou patient aux urgences, mais n'ont jamais rien lu là dessus de scientifique.
La preuve par l'absurde de cette pensée unique, c'est l'enquête réalisée cette année par la DREES ( Direction  recherche, étude,évaluation, statistique du ministère de la santé) qui la fournit. Elle a été réalisée en juin dans tous les services d'urgence. La nullité méthodologique et la réalisation catastrophique sur le terrain, avec une mise en place défaillante et un contrôle qualité inexistant (je sais j'y ai participé comme centre pilote, puis comme centre investigateur) n'ont d'égales que l'inanité du questionnaire tendant à prouver que les patients n'ont rien à faire là. Ensuite cette étude impubliable servira surement de support à une politique d'orientation des patients. Quant au coût de l'étude, c'est secret défense, mais à mon avis ça a du couter bonbon. http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-des-urgences,11113.html
Est-ce qu'il y a suffisamment de médecins de ville, est-ce que les patients qui consultent en ville n'ont rien de bien grave, à l'instar de la tant décriée "bobologie des urgences", je n'en sais rien car je ne parle que de ce que je connais. Bien sûr dire que beaucoup de patients consultent pour rien de médical, ce serait un péché surtout avant les élections, c'est à dire tout le temps.
Pour l'aval des urgences c'est à dire l'hospitalisation, c'est encore plus politique. Il faut savoir que chaque service est un fief, non pas au sens d'une unité au sein d'un tout mais plutôt comme une petite principauté gouvernée par des intérêts qui n'ont pas toujours comme objectif le bien être du patient. Parfois c'est celui de l'équipe et sa réputation , l'intérêt médical du cas du patient sous la pression de l'université qui note sur les publications (publish or perish) et non la prise en charge des patients (il faudra un jour s'interroger sur l'influence de l'université sur le fonctionnement de l'hôpital). Parfois c'est la rentabilité du cas sous la pression de l'administration. Quant aux relations entre services et à l’intérieur d'une spécialité, donnez leur des armes et c'est Games of Thrones (pour ceux qui ignorent ce que c'est,  c'est là : http://www.youtube.com/watch?v=bzxOv-KF9do).  L’intérêt du médecin spécialiste ou du service hospitalier ce n'est pas l’intérêt commun et  il faut beaucoup d'abnégation à un spécialiste pour accepter d'entrer dans le système des hospitalisations non programmées, même si parfois il finit par y trouver un intérêt.
Et le directeur là dedans me direz vous ? L'administration tant honnie des médecin, la goule qu'on déteste et qu'on craint ? Les différentes réformes lui ont donné plus de pouvoir et notamment la loi HPST, mais le directeur ne comprend pas forcément la médecine et il a l'obligation de maintenir l'hôpital à flots. La rentabilité des patients imposée par la direction n'est pas forcément du fait de l'administration, sauf si le directeur est fou ou stupide ( ça n'arrive jamais) mais celle imposée par les organismes payeurs qui réduisent chaque année le tarif des pathologies, les subventions ( MIG et autres) pour les activités déficitaires ou de service public, dont on ignore parfois le montant jusqu' au dernier moment,et qui manient la carotte et le bâton. Gérer un hôpital, c'est un peu comme aller faire les courses à découvert en ignorant si on va être payé, de combien notre salaire va être réduit et quand on va toucher l'argent.
Alors la politique maintenant ? Les politiques ont réduit le nombre de lits, imposé la tarification à l'activité, diminué pendant des années le nombre de médecins. Cette politique n'était pas forcément stupide et a obligé l’hôpital à se moderniser. Elle a eu également des effets pervers et notamment l'exclusion des personnes âgées des services spécialisés. Il faudrait que, comme dans d'autres domaines, nos gouvernants assument ces décisions et leur impact sur notre système de soins,ceci dit sans manichéisme ni poujadisme.
Est-ce que au moins ca va changer pour les hospitalisations programmées ? Notre ministre semble y attacher beaucoup d'importance(http://www.sante.gouv.fr/aval-des-urgences-une-priorite-pour-marisol-touraine.html). Alors à quand l'évaluation ?

Modifications du 23/10 : rétablissement des hyperliens

Les admissions en urgences, une surprise chaque jour ? Une idée reçue

Vous trouverez ici le résumé de la présentation faite lors du congrès urgences 2013 Porte Maillot et qui montre que les admissions en urgence à l'échelle régionale sont très prédictible, contrairement aux idées reçues. J'espère publier un article à partir de ces données.

Combien de patients allons nous hospitaliser en urgence l'année prochaine ? Etude sur la prédictibilité des admissions quotidiennes en urgence des patients de plus de 75 ans et des plus jeunes sur 18 centres d'une même région.

M. WARGON (1) , L. BEAUJOUAN (3), D. BRUN-NEY (3), E. CASALINO (2)

1. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital St Camille, Bry Sur Marne, France
2. Service d'Accueil des Urgences, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris, France
3. Direction de la Politique Médicale, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France

Introduction

Les services d'urgence (SU) sont un moyen privilégié d'admissions, en particulier pour les personnes âgées (PA).  La recherche quotidienne de lits est chronophage pour un nombre d’admissions par SU relativement faible.  Notre objectif est d’étudier la prévisibilité du nombre d’  admissions en urgences (AU).

Méthode

Nous avons étudié  les données d’AU de 18 centres sur 5 ans en distinguant les PA. Nous avons utilisé une méthode linéaire avec des covariables temporelles sur les 4 premières années pour calculer un intervalle de prévision  à 95% du nombre d’AU quotidiennes sur un an. La qualité de la prédiction est exprimée en mean absolute percentage error (MAPE).

Resultats

En 5 ans, 353088 patients de moins de 75 ans ont été admis (14,5% des visites) et 165769 (53,8% des visites) de plus de 75 ans (>=75) sur 2433733 visites au SU. La MAPE pour les AU était de 5,87% pour les moins de 75 ans et 8,98% pour les plus de 75 ans. La comparaison des valeurs des bornes de l’intervalle de prévision avec des valeurs réelles d’admission, montre que 70,1% des AU des moins de 75 ans et 66,8% des AU des plus de 75 ans étaient comprises entre les bornes de l’intervalle . Le jour , le mois, le caractère férié sont des covariables significatives du modèle, pas les vacances pour les moins de 75 ans.

Discussion

La performance statistique du modèle est bonne au niveau régional. Cette étude démontre le caractère prédictible des admissions en aval des urgences ce qui devrait permettre de mieux adapter l’offre de soins.

Il n'y a pas qu'aux urgences que c'est long...

...sur le blog aussi mais 2 ans c'est un record, même pour un urgentiste.

Entre temps nous avons créé avec le Pr Casalino, les Dr Choquet, Doumenc et Hellmann le Groupe d'étude sur l’efficience et la qualité dans les activités non programmées. Cette association a pour but de soutenir la recherche et l'enseignement sur l'organisation des urgences (pour faire court).

Bien que tout le monde ait son avis à donner sur le fonctionnement des urgences, administrations, patients, journalistes, personnel; à un moment il faut s'affranchir des idées reçues. C'est pourquoi, nous cherchons à étudier scientifiquement l'organisation des urgences et la recherche de solutions évitant de sacrifier la qualité des soins tout en restant efficace, sans augmentation inflationniste des moyens que de toutes façons nous n'aurons pas.

Nous avons publié : 

Casalino E, Choquet C, Bernard J, Debit A, Doumenc B, Berthoumieu A, Wargon M.
Predictive variables of an emergency department quality and performance
indicator: a 1-year prospective, observational, cohort study evaluating hospital 
and emergency census variables and emergency department time interval
measurements. Emerg Med J. 2012 Sep 9.

Wargon M, Casalino E, Guidet B. From model to forecasting: a multicenter study
in emergency departments. Acad Emerg Med. 2010 Sep;17(9):970-8. 

A systematic review of models for forecasting the number of emergency department visits.

Pour ceux que ça intéresserait ou qui n'ont pas PubMed

Wargon M, Guidet B, Hoang TD, Hejblum G.

The ability to predict patient visits to emergency departments (ED) is crucial for designing strategies aimed at avoiding overcrowding. A good working knowledge of the mathematical models used to predict patient volume and of their results is therefore essential. Articles retrieved by a Medline search were reviewed for studies designed to predict patient attendance at ED or walk-in clinics. Nine studies were identified. Most of the models used to predict patient volume were either linear regression models including calendar variables or time series models. These models explained 31-75% of patient-volume variability. Although the day of the week had the strongest effect, this variable explained only part of the variability. Other causes of this variability are to be defined. However, the performance of the models was good, with errors ranging from 4.2% to 14.4%. Adding meteorological data failed to improve model performance. The mathematical methods developed to predict ED visits have a low rate of error, but the prediction of daily patient visits should be used carefully and therefore does not allow day-to-day adjustments of staff. ED directors or managers should be aware of the model limitations. These models should certainly be used on a larger scale to assess future needs.

GESTION DES FLUX PAR LES SERVICES D’URGENCE MODELISATION, PREDICTION ET APPLICATIONS PRATIQUES

C'est le titre de la thèse d'université que j'ai soutenu il y a maintenant 2 mois

En voila le résumé un peu modifié.

L’objectif du travail est modéliser les flux entrant des consultations et des admissions non programmées et l’impact sur les services d’urgences (SU).

Les modélisations et les prédictions ont été élaborées à partir des données recueillies aux urgences. Après avoir déterminé la meilleure méthode, on a calculé l’influence des facteurs calendaires sur l’activité dans 4 SU de la région parisienne de 2004 à 2007. Une simulation par évènements discrets intégrant le nombre d’hospitalisations selon le jour de la semaine, la durée de séjour prévue en fonction du type d’hospitalisation, de l’âge et leurs distributions de probabilités a été réalisée pour estimer les besoins en lits d’un SU d’un hôpital parisien.

Résultats : Nous avons choisi une méthode linéaire avec variables calendaires. Nous avons enregistré 622253 visites pour nos prédictions. Une Erreur Moyenne Absolue en Pourcentage (MAPE) de moins de 10% a été trouvée dans tous les modèles mathématiques analytiques. Les modèles hebdomadaires étaient différents d’un centre à l’autre, sans saisonnalité. Les poids des variables se modifient au cours du temps. La prédictibilité de la somme des 4 centres est meilleure avec une MAPEde 5,3% contre 8.1% à 17% pour chaque centre isolé. D’après nos simulations, une coupure de la durée de séjour à 30 jours (soit 95% des patients âgés) ou une baisse des admissions programmées des patients de moins de 75 ans de 20% permettrait d’hospitaliser sans transferts les patients admis aux urgences sans augmenter la taille des unités d’observation. Il s'agit d'une simulation informatique et certaines hypothèses devraient être vérifiées avant la mise en place de ce type d'opérations

L’activité des urgences et des besoins en lits est prédictible et doit permettre une meilleur adaptation dans la prise en charge des hospitalisations des patients.

Nous avons présenté une étude à la société de réanimation de langue française qui montre bien l'impact d'une réorganisation, ici forcée par le passage dans une rocade (joli nom donné à un service provisoire) pendant la rénovation du service.

Le nombre de patients consultant dans les services d’accueil des urgences (SAU) augmente régulièrement en France ainsi que dans la plupart des pays industrialisés, conduisant à des temps d'attente et de passage accrus. Il semble que ce phénomène soit hors de contrôle malgré toutes les initiatives mises en place  pour en réguler la progression.  Notre SAU a reçu 54952 patients en 2006 avec une croissance de 6% par an les deux années précédentes.  En période de manque de personnel et de contrôle des dépenses accru, la seule solution pour le SAU est de trouver de nouveaux types d'organisation. Nous avons voulu évaluer l’impact de la mise en place d’un médecin régulateur sur les différents temps de séjour aux urgences.
Matériels et méthodes : Un système d'information dans notre SAU recueille en temps réel les différents temps de la consultation. Nous avons créé des indicateurs hebdomadaires et mensuels de qualité : durée de séjour, temps entre l'enregistrement et le triage, temps entre l'enregistrement et consultation, pourcentage des patients restant moins de 4 heures, pourcentage des patients restant moins de 6 heures. Outre la création du poste de MAAEC (médecin d’accueil accélérateur encadrement coordination), un zonage a été mis en application dans le SAU avec deux secteurs différents, un pour les patients graves (triage 1, 3), un pour les autres. Ce médecin senior doit régler n'importe quel problème non médical, répartir le personnel médical et paramédical en fonction du poids sur le service des différents types des patients, aider ses collègues pour les questions d'organisation (examens, demandes de lits, consultations de spécialistes), supporter les infirmières d’orientation, en coordination avec les cadres. Les résultats ont été exposés avec les plannings de personnel et commentés aux 3 transmissions quotidiennes en début de la semaine ou de mois par le chef de service.
Résultats : En 2006, la durée du séjour était en  moyenne de 5.30 heures avec plus de 49% de patients restant plus de 4 heures. En 2007, La fréquentation du SAU atteignait 59930 visites  (+9.1%) et 64582 (+7.8%) en 2008.
La durée du séjour totale moyenne a diminué à 3:35 heures en 2007 et a été stabilisée à 3:28 heures en 2008 avec 66% de patients restant moins de 4 heures. Les patients restant moins de pendant 6 heures avant la sortie ou l'hospitalisation étaient 70% en 2006, 82% en 2007 et 85% de 2008. Le nombre de patients présents en moyenne dans les urgences (salle d’attente incluse) a diminué avec en moyenne plus de 43,6 patients (42 =100% de la capacité du service) dans la tranche 14-15h en 2006 versus 42.7 en 2008, un maximum atteint dans la tranche 18-19h en 2006 à 49,5 patients présents contre 45,9 entre 16 et 17h en 2008. En 2006, le nombre de patients présents était inférieur à 42 entre 1h et 14 h du matin avec un minimum à 19,6 patients entre 7h et 8h, alors qu’en 2008, il est inférieur à 42 à partir de 20h, avec un minimum à 9,9 patients en moyenne entre 7et 8h du matin.
Discussion et conclusion : La création de ce poste de médecin avec une organisation en zones de gravité des urgences a eu un impact positif sur la durée de séjour aux urgences malgré l’augmentation importante du nombre de patients. Ceci a permis de ne pas augmenter la surcharge du service. Toutefois, cette organisation repose sur des médecines légitimes, dynamiques, fortement impliqués dans le fonctionnement du service.

Le tri aux urgences, quel interêt ?

Les urgences par le développement de leur fréquentation ont été obligées de mettre en place un système de tri à l'entrée. Il est souvent déstabilisant pour un patient qui se présente aux urgence d'être d'abord vu par une infirmière puis de retourner dans la salle d'attente ou sur un brancard pour un temps indéterminé (du moins pour lui). Pourquoi trier les patients et ne pas les prendre en fonction de leur ordre d'arrivée ? Cela était possible lorsque les urgences accueillaient peu de patients et que ceux-ci pouvaient être traitées au fil de l'eau même si parfois ils étaient abandonnés provisoirement pour s'occuper d'un plus grave.

Dans nos grands services d'urgences, les patients arrivent simultanément. Le rôle de l'infirmière d'organisation de l'accueil va être de trier les patients pour leur donner une priorité. L'objectif est évidemment médical et va permettre de ne pas perdre de temps pour un infarctus alors qu'une entorse de cheville ne va pas pâtir d'une attente plus longue. Mais comme son nom l'indique, le rôle est également d'organiser les urgences et de répartir la charge de travail et de fluidifier l'attente, même si ça ne se voit pas toujours. Les patients ne nécessitent pas tous la même charge de travail et celle -ci peut varier selon les rôles de chacun . Par exemple  une patiente âgée va occuper plus de personnel paramédical qu'un patient jeune sans changer énormément celle du médecin. Par contre si il est nécessaire de faire une suture c'est surtout du temps médecin qui va être consommé.

Le tri ne se fait pas au petit bonheur la chance. Il repose sur des procédures de tri et s'appuie sur des échelles. Une des plus employée dans le monde est l'échelle canadienne qui présente 5 niveaux d'urgence. Le tri repose sur l'interrogatoire du patient, ses antécédents mais également sur son état et s'appuie sur des mesures de constantes : la pression  artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la douleur, la saturation en oxygène (qui mesure la fonction respiratoire), le sucre dans le sang etc...

Le niveau 1 est celui de l'urgence absolue et implique une prise en charge médicale immédiate. Le niveau 2 est celui des urgences graves ou de douleurs intenses puisque le patient doit être vu dans les 20 mn. Lorsque le patient est vu au niveau 3, il va être vu en 1 heure. Puis au niveau 4, le service aura 120 mn pour voir le patient, on passe là à une activité de consultation avec examens complémentaires ou acte thérapeutique. Il n'a pas de risque de défaillance viscérale qu'elle soit patente ou latente. Il s'agit le plus souvent de médecine non urgente et avec une douleur modérée qui va nécessiter des examens complémentaires (une suspicion de pneumonie sans critère de gravité) ou de la petite traumatologie. La dernière classe, celle dont je parlais dans le précédent billet, est celle des consultations simples. Selon l'échelle de tri, c'est un niveau 5 avec 240 mn de délai pour voir le patient. Mais l'attente peut être beaucoup plus courte ne serait-ce que pour dégager la salle d'attente, ces patients n'occupant que peu de temps le médecin et ne nécessitant pas d'infirmière.

Souvent mal compris par le patient, c'est ce tri qui va permettre une meilleure organisation; Il ne dispense pas d'ailleurs de traiter la douleur.

Faut-il fermer l'entrée des urgences ou pourquoi ne pas ceder à "c'est la faute de ceux qui viennent pour rien" ?

En fait, c'est enfoncer une porte ouverte de dire qu'il n'existe pas une seule cause à la surcharge des urgences.

Comme l'a décrit Asplin et coll en 2003 dans Annals of Emergency Medicine en publiant un schéma des urgences, il existe 3 compartiments : les entrées, le service d'urgences ainsi que les services ancillaires (examens complémentaires, avis, procédures de diagnostic, procédures de soins) ainsi que la sortie. A chacun des points, il peut se produire un goulot d'étranglement.

Plusieurs méthodes ont été tentées pour réduire les entrées, certains pays ont mis en place des procédures d'appels et de régulation; En France, on peut ainsi appeler le 15 qui régulera l'appel, en adressant éventuellement aux urgences en l'absence d'autre solution (urgences vitales exclues). Toutefois, l'expérience montre que cela reste très difficile et qu'il est impossible de refuser les patients qui se présentent à la porte de l'hôpital.

La plupart des patients qui se présentent aux urgences, même ceux dont la gravité est cotée la plus faible, ont une urgence ressentie. Certes, il y a toujours celui qui vient à 5h du matin en sortant de boite ou celui qui a un problème depuis des années mais ces cas sont anecdotiques. Il ne faut pas oublier que ce sont ces patients qui vont attendre le plus longtemps avant de voir un médecin. Or pour qui a fait cette expérience, c'est une épreuve. Les urgences répondent donc à un besoin qui n'est pas pourvu.

De l'avis de certains, il faudrait les refouler vers leur médecin traitant ou vers des maisons médicales de gardes, voir les reconvoquer ultérieurement. Le premier obstacle est de savoir qui va refouler ces patients et qui va en prendre la responsabilité. Il apparait difficile de faire partir ces patients sans avis médical, et il est difficile de donner un avis sans interroger ni examiner au moins succinctement le patient. Et qu'est-ce qu'interroger et examiner un patient sinon donner une consultation ?

Un autre obstacle dans ces procédures réside dans les structures d'accueil de ces patients. Qui va accueillir ceux qui auront été jugés comme ne relevant pas des urgences. Sans parler des problèmes de couverture sociale, il apparait hasardeux de les renvoyer vers les médecins généralistes à l'heure ou leur nombre décroit et où c'est parce qu'ils n'ont pas eu de rendez-vous que certains de ces patients se présentent aux urgences. La maison médicale de garde pourrait sembler une bonne alternative. Toutefois, comme l'a montré le rapport de la cour des comptes, leur fonctionnement est hétérogène avec souvent des consultations non remplies.  Non pas qu'elles ne rendent pas services aux communautés qu'elles utilisent, mais leur impact sur les durées d'attente aux urgences est très faible voir inexistant dans les publications.Par ailleurs, elles ont un coût de fonctionnement qu'il faudrait comparer au coût d'un médecin dédié supplémentaire dans les urgences. Certains ont crée un filière au sein des urgences pour prendre en charge ces patients relevant de la consultation de ville. Elles sont nommées en anglais Fast Track(à ne pas confondre avec un matériel de trachéotomie du même nom) ou Urgent Care. Elles ont également un coût car au delà du caractère de la consultation, généralement cotée en Médecine générale, avec les suppléments pour la nuit et/ou le WE, ces patients rentrent également dans le calcul des financements complémentaires qui vont bénéficier aux urgences et dont je ne suis pas un spécialiste ( voir ce lien http://www.em-consulte.com/article/174423 ).
Par ailleurs, le problème des patients les moins graves n'est pas le problème le plus important des urgences, plusieurs études ayant montré que leur impact sur les temps d'attente de l'ensemble des patients est minime.

En conclusion de ce billet, on voit que le problème du contrôle ("gate keeping") à l'entrée des urgences est difficile et qu'il réside peut être dans une réforme de ce qu'il y a en amont. A l'heure actuelle, il n'est pas raisonnable de l'envisager. Politiquement , c'est une question difficile. En effet, dès qu'on parle d'encombrement des urgences elle focalise et enflamme les esprits . C'est une simplification facile à brandir par les différents intervenants, il y a un bouc émissaire, le mauvais patient incivique, et elle ramène à la question des moyens et non de l'organisation bien plus difficile à régler.

Les urgences : un changement de réferentiel

Chaque année ou à chaque nouvelle épidémie, le marronnier de l'encombrement aux urgences redonne toujours les mêmes fruits. "Bobologie" qui viendrait pour rien, vieux (ne soyons pas trop politiquement corrects et restons près du terrain) que leur famille déposerait ou qui seraient isolés, médecins généralistes qui ne feraient pas leur travail, médecins hospitaliers qui ne voudraient pas des patients des urgences, manque de personnel aux urgences et d'autres qui ne me viennent pas tout de suite à l'esprit sont les explications habituellement avancées soit parce qu'elles servent des intérêts corporatistes ou sociétaux soit par ignorance.

L'activité des urgences a fortement augmenté depuis une bonne dizaine d'années, le rapport de la Cour des Comptes note que le nombre de passage aux urgences a doublé en 15 ans (1990 à 2005), pour atteindre 14 millions en 2004, avec 75 % des patients qui ne sont pas hospitalisés. On peut légitimement se demander ce qui se passe pour ces gens qui viennent aux urgences et qui y attendent beaucoup et quelles sont les mesures pour expliquer voir remedier à cette surcharge. On peut également s'interroger sur l'évolution de la médecine qui ne peut pas être complètement déconnectée de notre vie quotidienne, c'est le paradoxe du téléphone.

Il y a 25 ans, celui qui voulait être raccordé au téléphone se rendait aux PTT, remplissait tout un tas de formulaires, et recevait la visite du technicien quelques mois plus tard. Aujourd'hui, chacun peut aller à la boutique du coin de la rue (ou sur internet) et repartir avec un smartphone dans la poche qui non seulement lui permettra de téléphoner et d'être joignable partout, mais également d'avoir internet qui n'existait pas à l'époque. En médecine générale, qui constitue la plus grande partie de l'activité des urgences (en y incluant la petite traumatologie, les entorses par exemple), on va chez le médecin avec un rendez vous ou alors on attend dans une salle d'attente bondée, si on a des examens complémentaires à faire il faudra prendre également rendez vous puis retourner voir son médecin quelques jours plus tard pour les résultats. Et ça n'a pas beaucoup changé en 25 ans.

Les urgences, même si elles n'ont pas été créées pour ça répondent à ce besoin et malgré tout à un gain de temps du tout tout de suite et sur place. Peut-on revenir en arrière ? Ou doit on integrer le changement ?